前言

    特納綜合癥生長延遲的機(jī)制尚未解決。矮身高與不規(guī)則的干骺端、椎體異常和馬德隆畸形，導(dǎo)致了特納綜合癥為骨發(fā)育不良的假設(shè)，雖然放射學(xué)發(fā)現(xiàn)并不符合已知的骨或軟骨發(fā)育不全的定義。對于這樣的病人，臨床醫(yī)生通常檢查手腕骨X線片，評價(jià)骨齡但這樣粗略的骨成熟度測定對于特納綜合癥女孩的生長潛力僅提供了有限的信息，臨床醫(yī)生通過特定的疾病生長曲線外推而投射成年身高。

    20多年以前，曾經(jīng)報(bào)告了最初的手腕骨分析，特納綜合癥病人的掌骨和指骨短而窄，由遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)和由外側(cè)向內(nèi)側(cè)，生長不足逐漸增加。在成年人特納綜合癥病人腕骨表面積較成年對照組小，或無差異，隨雌性激素的替代治療而增加。后來的報(bào)告證實(shí)，青春期前和青春期特納綜合癥女孩骨成熟度的延遲。

    但是，手腕部X線片含有更多的有關(guān)生長延遲機(jī)制的信息。手腕部的腕骨與手的短骨或臂長骨之間不同的成熟模式可能意味著不同的激素或生長因子對這些不同骨的影響。

    在本研究中，我們報(bào)告了特納綜合癥女孩手腕各塊骨的成熟度，并與正常身高女孩和正常矮身高女孩對照組進(jìn)行比較。我們說明了年齡與這些骨的變化相關(guān)，嘗試應(yīng)用這些結(jié)果來提示影響特納綜合癥女孩骨成熟的可能機(jī)制。

病人與方法

    本研究使用的受試者年齡和身高特征見表1。染色體核型證實(shí)所有24名病人的特納綜合癥診斷，包括有45,X, 45X,iXq 或鑲嵌型。女孩受試者分為青春期前組（4.6-10歲，n=13）和青春期組（10.1-14.7歲，n=11）。

    對每名病人回顧性評價(jià)一張X線片，選擇的X線片要有寬大的年齡范圍，不包括自發(fā)青春期或使用激素替代治療的病人。對照組和正常矮身高組的年齡與特納綜合癥病人相匹配，在我們診所病人中回顧選擇。正常矮身高組（n=11）的身高小于-2SDS，生長速度大于-1SDS。在回顧性查看中，由于她們骨成熟延遲，大部分女孩為體質(zhì)性生長和青春期延遲。正常的對照組女孩（n=23）的年齡相當(dāng)，有正常的身高和生長速度。

    由一名評價(jià)者使用G-P圖譜標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)每塊骨的成熟度。每一X線片評價(jià)3次，結(jié)果的偏差不大于3個(gè)月。盡管TW2方法要求全部骨或橈尺骨和短骨（RUS）的總計(jì)得分，但G-P方法可以評價(jià)每塊骨的骨齡。為不同年齡女孩的比較，每塊骨的讀數(shù)以骨齡相對于生活年齡的延遲來表示。

結(jié)果

    表2表示了每塊骨相對于生活年齡的延遲，女孩以10歲以下和10歲以上分組。10歲是正常女孩青春期開始的平均年齡，在雌性激素作用下，骨成熟加速，特納綜合癥與正常對照組之間的差異增大。

    正常對照組女孩骨成熟度僅表現(xiàn)出輕微的提前，0.3~0.9歲，與標(biāo)準(zhǔn)無顯著性差異。在較小特納綜合癥年齡組中，指骨最為延遲，平均延遲1.7~1.8歲；長骨和掌骨的延遲最少，平均延遲0.8~1.1歲；腕骨的延遲居中，平均延遲1.4~1.5歲。這種延遲模式與正常矮身高對照組所有骨延遲相似，平均延遲1.8~2.7歲有明顯的不同。

    較大年齡（>10歲）的正常對照組與標(biāo)準(zhǔn)相似，而較大年齡的特納綜合癥病人組整片的成熟度進(jìn)一步延遲，指骨的延遲更顯著，平均延遲2.7~3.1歲，長骨、掌骨和腕骨中等延遲，平均延遲1.5~2.1歲。這種成熟延遲的模式和程度也與正常矮身高組所有骨延遲相似，平均延遲2.2~2.6歲明顯地不同。

    特定骨對年齡的三次多項(xiàng)回歸輕強(qiáng)調(diào)了特納綜合癥獨(dú)特的骨延遲模式（圖2）。盡管兩對照組的長骨、短骨和腕骨表現(xiàn)出平行的回歸線，之間的間隔較窄，但特納綜合癥病人的模式表現(xiàn)為，青春期前初期短骨輕微延遲，在青春期延遲增加；而腕骨和長骨在青春期前的相對更延遲，青春期延遲較少。

討論

    在提出評價(jià)骨成熟度的TW2方法時(shí)，Tanner et al.認(rèn)識到在許多臨床情況下長骨和短骨的讀數(shù)與腕骨不同。但他們提出，2-11歲正常女孩腕骨與RUS骨之間的平均差異為0歲，標(biāo)準(zhǔn)差為0.7~1.0歲。在本研究中，我們采用類似的方法，將骨的評價(jià)擴(kuò)大到每塊骨，試圖有這些結(jié)果獲得特納綜合癥生長延遲的機(jī)制。為能夠分別評價(jià)各塊骨的骨齡，并得出延遲的數(shù)值，我們不得不使用G-P方法。

    特納綜合癥骨成熟的總體趨勢為青春期前所有骨較正常矮身高女孩輕微延遲。短骨的延遲，以及長骨和腕骨的輕度延遲在10歲以后延遲程度增加。這種模式與特納綜合癥病人的生長曲線一致，在兒童期初期生長的延遲相對較輕，在兒童期后期延遲程度增加，青春期最為嚴(yán)重。

    關(guān)于特納綜合癥生長延遲的仍然存在許多不清楚的問題，但雌性激素缺乏是一個(gè)明顯的因素，在青春期這個(gè)因素變的更加突出；但在最近看到，雌性激素可能也在兒童期有一定的影響。因此可以假設(shè)，未治療的特納綜合癥女孩青春期獨(dú)特的骨成熟模式為雌性激素缺乏模式，以指骨骺的嚴(yán)重延遲，橈尺骨、掌骨和腕骨較輕的延遲為特征。但是這個(gè)假設(shè)需要在由于其他病因而雌性激素缺乏女孩骨成熟的研究中得到驗(yàn)證。如果這是雌性激素缺乏的成熟特征，那么，顯然在特納綜合癥兒童期存在一定程度的雌性激素缺乏，因?yàn)楸疚闹兄腹趋孔钛舆t。

    但可能這種特征也與其它特納綜合癥未知的內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，導(dǎo)致生長延遲的特征和其特異的“骨發(fā)育異?！?。按照慣例，兒童期初期長骨和短骨次級骨化中心在X線片上的出現(xiàn)所說明的是“骨發(fā)生”過程，然后是法語和骨生長板的擴(kuò)展，這個(gè)過程稱為“軟骨內(nèi)成骨”；通過“骨發(fā)生”腕骨出現(xiàn)初級骨化中心。特納綜合癥骨成熟特征提示了軟骨內(nèi)成骨的主要損害。在較小年齡組時(shí)，腕骨和長骨反應(yīng)了“骨發(fā)生”，當(dāng)與正常矮身高組比較時(shí)特納綜合癥病人的整體特征為較少的延遲。稍后，當(dāng)長骨骺出現(xiàn)而說明軟骨內(nèi)成骨時(shí)，表現(xiàn)出指骨骺的更多延遲的特征，以描述性的術(shù)語來說，這種對軟骨內(nèi)成骨的損害可以定義為：“骺發(fā)育異?！薄?/p>

    結(jié)合上述兩種過程，可以預(yù)期雌性激素缺乏導(dǎo)致軟骨內(nèi)成骨的損害，但雌性激素不是唯一的影響軟骨內(nèi)成骨的因素，大量文獻(xiàn)已經(jīng)證明生長激素、胰島素樣生長因子-I和局部生長因子調(diào)節(jié)軟骨內(nèi)骨化。已經(jīng)報(bào)告的特納綜合癥女孩青春期血清GH下降，以及最近的間接證據(jù)提示，特納綜合癥生長延遲與對IGF-I的敏感性下降有關(guān)。

    特納綜合癥生長延遲的謎仍然有待于解答，進(jìn)一步的研究可能在雌性激素缺乏、IGF-I敏感性下降或其它原因?qū)е碌能浌莾?nèi)成骨的損害方面。