手腕部骨齡為兒童青少年年齡推測的重要依據(jù)。但骨齡的評價結(jié)果受到許多因素的影響，除了評價者本人以及評價者之間的讀片可靠性^[1]，以及兒童青少年生長發(fā)育的長期趨勢^[2]以外，地域差異也可能是主要的影響因素之一。

中國學生體質(zhì)與健康調(diào)查和國民體質(zhì)監(jiān)測均已證實：中國南北方城市兒童青少年生長發(fā)育水平存在明顯的地域差異^[3-4]，社會經(jīng)濟狀況^[5-6]與自然環(huán)境因素^[7]是影響兒童青少年生長發(fā)育的主要因素。但這些對兒童青少年生長發(fā)育水平地域差異的研究均以身高、體重為主要指標，而對骨發(fā)育地域差異的研究還很少。因此，本文分析中國5城市兒童青少年手腕骨發(fā)育地域差異對骨齡評價的影響，為根據(jù)手腕骨骨齡推測個體年齡提供參考。

1 樣本與方法

1.1 樣本

11635例（男5971，女5664）樣本取自“中國人手腕骨發(fā)育標準-中華05”^[8]研究中的上海、廣州、溫州、大連、石家莊5 城市漢族正常兒童青少年，在受試者的生日前后15日內(nèi)取樣，拍攝左手腕正位X線片，其性別和年齡分布見表1。

1.2 閱片

由一名有讀片經(jīng)驗者以RUS-CHN法（RC法）評價每名受試者手腕部骨齡。在讀片之前，另以95名兒童青少年（3~18歲）手腕X線片檢驗骨齡評價的可靠性，兩次重復讀片中骨發(fā)育等級的一致性為89.5%，骨齡讀數(shù)95%的置信區(qū)間為±0.48歲^[6]。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理

以Box-Cox冪指數(shù)（BCPE）分布模型^[9]分別擬合、平滑五城市和各城市樣本骨齡百分位數(shù)曲線，分性別統(tǒng)計年齡組RC骨齡的四分位數(shù)。各城市樣本間的比較應用多個獨立樣本非參數(shù)檢驗(Median Test，中位數(shù)檢驗)，如達到顯著性，則采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U檢驗）進行兩兩之間的差異顯著性檢驗（2-tailed，雙尾）。上述檢驗中均取P<0.05為顯著性水平。

2. 結(jié) 果

表2、3為5城市以及各城市樣本RC骨齡的四分位數(shù)分布，各年齡組RC骨齡中位數(shù)減年齡的差值見表4。

5城市樣本男女各年齡組RC骨齡中位數(shù)與年齡非常接近，二者相差均在0.1歲以下，而各城市間RC骨齡的比較則不盡相同。

由表2可見，廣州男8歲以下以及溫州男9~12歲表現(xiàn)為骨發(fā)育的延遲（P<0.05），上海男在7~15歲之間表現(xiàn)出骨發(fā)育的提前（P<0.05），RC骨齡中位數(shù)減年齡組年齡的差值分別為―0.14~―0.19歲、―0.13~―0.17歲和0.14~0.32歲（表4）。在其余年齡段中僅個別年齡組RC骨齡表現(xiàn)出城市間差異的顯著性。

由表3可見，女子城市間年齡組RC骨齡的差異主要表現(xiàn)為大連女和石家莊女在12歲以下和8歲以下骨發(fā)育的延遲（P<0.05），RC骨齡中位數(shù)減年齡組年齡的差值分別為―0.15~―0.31歲和―0.18~―0.31歲（表4）；在5~8歲間廣州女的骨發(fā)育也延遲，RC骨齡中位數(shù)減年齡組年齡的差值為－0.11~－0.22歲（P<0.05）。而上海女在8~9歲骨發(fā)育提前0.12~0.13歲（P<0.05）。

由上述比較可看到，除上海男的骨發(fā)育提前延續(xù)到15歲之外，青少年兒童手腕骨發(fā)育的城市間的差異主要出現(xiàn)在兒童期，但在本文樣本范圍之內(nèi)，差異的絕對值較?。ㄔ?/span>0.32歲以下）。

3  討 論

在本研究，中國5城市兒童青少年手腕骨發(fā)育程度的差異盡管較小，卻表現(xiàn)出一定的特征：（1）南北區(qū)域特征。北方城市之間的差異相對較小，南方城市之間的差異則相對較大；（2）性別特征，例如在南方城市中，經(jīng)濟發(fā)達的上海男兒童青少年在一定年齡段上表現(xiàn)出骨發(fā)育提前，而在女性卻不那么明顯，而接近總體樣本的一般水平；（3）不同發(fā)育期的特征，大中城市兒童青少年骨發(fā)育的差異主要出現(xiàn)在兒童期，青春期的差異則不明顯。

在臨床醫(yī)學中這樣的差異可能不具有明顯的臨床意義，但是在對骨齡評價準確性和精確性要求更為嚴格的法醫(yī)學青少年年齡推測領(lǐng)域，則應予以考慮。因此，對于來自社會經(jīng)濟狀況和自然環(huán)境與本文取樣城市相似地區(qū)的兒童青少年，采用手腕骨骨齡進行年齡推測時，可根據(jù)表4中骨齡與年齡差值的中位數(shù)（在表4中所讀取的數(shù)據(jù)的絕對值在0.1歲以上時）對骨齡鑒定結(jié)果作適當?shù)男拚绻x取的數(shù)值為正數(shù)，應在骨齡評價結(jié)果中減去該數(shù)值，如果為負數(shù)，則應加上該數(shù)值的絕對值。

    我國地域遼闊，不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展、地理氣候等環(huán)境條件存在明顯的差異，特別是城鄉(xiāng)差異尤為顯著，這些因素都可能對兒童青少年的生長發(fā)育產(chǎn)生不同程度的影響。而在修訂中國兒童手腕骨發(fā)育標準時^[8]，以中上社會經(jīng)濟水平的大中城市兒童樣本建立了具有一定前瞻性的骨發(fā)育評價標準。所以，在應用于其它社會經(jīng)濟狀況的兒童青少年時，骨齡與年齡之間的差值可能加大，但可預期，數(shù)值變化的方向為負，也就是說可能會出現(xiàn)低估被鑒定者年齡的傾向。因此在司法鑒定中，應用該標準所鑒定的骨齡符合庭審中以有利于犯罪嫌疑人采納證據(jù)的原則，從而有益于提高其證據(jù)地位。

    有多種因素影響兒童青少年年齡推測的準確性和精確性。盡管兒童青少年骨發(fā)育存在地域的差異，但是在大中城市這種差異的絕對值較小，更重要的影響因素可能是骨齡鑒定者本人和鑒定者之間的讀片可靠性^[1]，因為對以前無骨齡評價經(jīng)驗者，經(jīng)培訓后所進行的檢驗表明，少數(shù)評價者可能出現(xiàn)骨齡讀數(shù)偏高或偏低的系統(tǒng)誤差，骨齡讀數(shù)95%置信區(qū)間可能達到±0.71歲。因此，骨齡鑒定的質(zhì)量控制是兒童青少年年齡推測中更重要的問題。

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