兒童腎母細胞瘤診療專家共識
兒童腎臟惡性腫瘤約占全部兒童惡性腫瘤的 7%，其中腎母細胞瘤 (nephroblastomas)又稱威爾姆斯瘤(Wilms tumours，WT)，是 15 歲以下兒童最 常見的腎臟腫瘤，約占 90%[1,2]。20 世紀 70 年代末以北美為代表的腎母細胞瘤國 家研究組(National Wilms Tumor Study Group，NWTSG)后改為兒童腫瘤研究協(xié) 作組(Children's Oncology Group，COG)和歐洲的兒童腫瘤國際協(xié)會 (International Society of Pediatric Oncology，SIOP)對腎母細胞瘤進行了 一系列的臨床研究。SIOP 主張在腎切除之前進行化療，而 COG 則主張先進行手 術治療，這兩種治療方案均取得了良好的效果，總體生存率類似。
過去 50 年中，在外科手術、化療、放療等多學科協(xié)作努力下，發(fā)達國家腎 母細胞瘤的 5 年總體生存率可以超過 90%，然而一些特殊類型的患兒，如病理 間變型、腫瘤復發(fā)的患兒，還有雙側(cè)腎母細胞瘤和單側(cè)高風險的腎母細胞瘤患 兒的無事件生存率(event free survival，EFS)仍然不高，而且存在嚴重的遠 期并發(fā)癥[3,4]。2017 年中國抗癌協(xié)會小兒腫瘤專業(yè)委員會對兒童腎母細胞瘤的診 斷和治療發(fā)表了共識，在此基礎上中華醫(yī)學會小兒外科學分會泌尿外科學組專 家共同參加專題研討會，結合各自的臨床經(jīng)驗和研究成果，參考國內(nèi)外相關文 獻，主要就腎母細胞瘤的診斷和治療，特別是外科手術相關的一些問題達成以 下共識。
一、腎母細胞瘤的診斷
腎母細胞瘤發(fā)病的高發(fā)年齡為 2~3 歲。大多數(shù)為單側(cè)腫瘤，5%~10%為雙 側(cè)腎母細胞瘤。最常見的臨床表現(xiàn)為無痛性的腹部包塊。40%的患兒存在腹痛， 18%因肉眼血尿就診，24%存在鏡下血尿，25%存在高血壓。10%有發(fā)熱、體重下 降等非特異癥狀，也可因為肺轉(zhuǎn)移引起肺部癥狀而就診，或由于下腔靜脈瘤栓 造成的精索靜脈曲張或者肝轉(zhuǎn)移引起的腹痛就診，對于腎臟腫瘤的兒童需要仔 細檢查合并綜合征的體征，如虹膜缺失、發(fā)育遲緩、尿道下裂、偏身肥大等 [1,5]。約 5%根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學征象考慮為腎母細胞瘤的患兒最終診斷為其他 疾病。
2.實驗室檢查
血液檢查包括血常規(guī)、血型、腎功能、肝功能、乳酸脫氫酶、凝血功能、 血源性傳染病檢測。尿液檢查包括尿常規(guī)、兒茶酚胺、尿代謝產(chǎn)物(尿高香草酸 和苦杏仁酸)、尿蛋白定量。
3.影像學檢查
當懷疑有腹部包塊時首選的超聲檢查可以提供腫物的來源器官、解剖學信 息，同時顯示是否存在腎靜脈、下腔靜脈及右心房瘤栓。因為阿霉素具有累積 心臟毒性，因此所有計劃接受第一次阿霉素治療的患兒治療前均需行心臟超聲 檢查[2]。當累積劑量達到 150 mg/m2 時，需要復查心臟超聲;當累積劑量達到 200 mg/m2 時需要再次復查。術前行腹部增強 CT 或 MRI 及胸部 CT 平掃。間變型 腎母細胞瘤需補充頭部 MRI、全身骨掃描及骨髓穿刺。懷疑為腎透明細胞肉瘤 需行全身骨掃描。懷疑腎橫紋肌樣瘤需完善頭部 MRI 檢查。建議行腎臟核素掃 描評估腎臟功能。
4.細針穿刺活檢
(一)病史、體征及輔助檢查
1.臨床表現(xiàn)
可以用于驗證影像學診斷，但是并發(fā)癥發(fā)生率為 1.6%，包括腫瘤出血、破 裂和針道復發(fā)[2,7]。不建議常規(guī)細針穿刺活檢，當嚴重懷疑腎臟腫瘤為非腎母細 胞瘤時，可行細針穿刺活檢或 Tru-cut 活檢。應嚴格把握細針穿刺適應證，主 要適用于:1臨床表現(xiàn)特殊，年齡>6 歲、尿路感染或敗血癥、腰大肌炎癥;年 齡<2 歲的肺轉(zhuǎn)移患兒懷疑為腎臟橫紋肌樣瘤、肝外或肺外的轉(zhuǎn)移;2影像學檢 查為非典型的腎母細胞瘤改變;3血清學檢查發(fā)現(xiàn)高鈣血癥(懷疑為腎臟橫紋肌 樣瘤)、乳酸脫氫酶升高(懷疑為神經(jīng)母細胞瘤或惡性血液病變)。細針穿刺禁忌 證:年齡<6 個月嬰兒及完全囊性腫瘤，建議直接手術[1,2,6]。 (二)分期系統(tǒng)及分期(表 1)
表1
腎母細胞瘤分期系統(tǒng) 根據(jù)術前是否化療而參照不同的分期系統(tǒng)。術前化療的腎母細胞瘤參照
SIOP 分期系統(tǒng)分期，直接手術的腎母細胞瘤參照 COG 分期系統(tǒng)分期。需要注意 的是術前細針穿刺活檢 SIOP 歸為II期，而 COG 歸為III期;淋巴結轉(zhuǎn)移及腫瘤術 前或術中破潰，目前 SIOP 和 COG 均歸為III期[1,2,8]。
(三)病理學檢查
1.大體表現(xiàn)
觀察腫瘤是單發(fā)或者多發(fā);腫瘤是否完整切除、是否破裂;腫瘤的質(zhì)量、
位置、顏色;腎臟和腫瘤的大小，長×寬×厚;腎門處血管和輸尿管的清晰
度，仔細觀察腎靜脈內(nèi)有無瘤栓，是否完整切除瘤栓;仔細查找腎周和腎門淋
巴結，分別標記。切面:選取包含腫瘤與腎臟、腎盂及腎竇交界處的最大剖面
全部取材;觀察腫瘤數(shù)量和腫瘤的長、寬、厚;包膜是否完整;顏色、質(zhì)地、
出血壞死區(qū)域的大小;多結節(jié)病灶需分別取材;非完整切除的標本需標注腫瘤 邊緣[9,10]。
2.病理分型
典型的腎母細胞瘤包含有三種組織類型成分:胚芽、上皮和間質(zhì)。組織學 分型是根據(jù)腫瘤最大切面組織切片中上述三種成分的比例進行分型。分為胚芽
為主型、上皮為主型、間質(zhì)為主型、混合型。如果有壞死組織，則需將其去除 之后再進行計算[10]。術前化療可能會對最初的組織成分產(chǎn)生影響。如果腫瘤細 胞完全壞死，沒有可供診斷的腫瘤細胞為完全壞死型，提示腫瘤對化療敏感， 預后良好。
間變型腎母細胞瘤約占 5%~8%，間變的特征包括:細胞核大深染，出現(xiàn)不 典型或多倍體的核分裂象[1,12]。依賴于間變細胞的多少，將腎母細胞瘤分為預后 良好和預后不良兩種病理類型，并且分為局灶間變型和彌漫間變型[10]。 3.病理風險評估
根據(jù)術前是否化療，參照不同的風險評估系統(tǒng)。表 2 所示術前是否化療腎 母細胞瘤的風險評估。
表2 腎母細胞瘤組織學風險評估 二、腎母細胞瘤的治療 (一)治療原則 目前主張手術治療和化療聯(lián)合應用。如果可以完整切除腫瘤一般建議先手 |
術;對于手術切除困難者，可以先化療再手術;如果術前懷疑非腎母細胞瘤， 建議先取活檢，病理學檢查確診后再化療。 術前化療可以使腫瘤體積縮小、降低腫瘤分期、減少并發(fā)癥、降低術后治 療強度以及減少需要放療的患兒。但是由于術前化療再手術會使腫瘤重要的原 始數(shù)據(jù)丟失，而且可能造成誤診(1%)。并且術前無論是否常規(guī)化療，術后最終 預后和生存率相似，目前建議在腫瘤可以完整切除的情況下可以直接手術。如 果存在以下情況需要術前化療:孤立腎的腎母細胞瘤、同時發(fā)生的雙側(cè)腎母細 胞瘤、肝靜脈水平以上的下腔靜脈瘤栓、腫瘤侵及周圍器官(如脾、胰腺或結 腸，但不包括腎上腺)，需要切除其他器官才能切除腎腫瘤、不能手術的腎母細 |
胞瘤、廣泛的肺轉(zhuǎn)移導致的肺部損害。對于術前考慮腫瘤破裂且生命體征平穩(wěn) 的病例也建議術前化療。 對于I~III期患兒術前給予 4~6 周的長春新堿(1.5 mg/m2，最大劑量 2 mg，1 次/周)+更生霉素(45 μg/kg，最大劑量 2 mg，第一周和第三周給藥)化 |
療。<12 個月或<12 kg 的患兒可酌情減量給藥[2]。詳見表 3。 |
表3 低齡(<12 個月)腎母細胞瘤患兒化療劑量 3.單側(cè)腎母細胞瘤手術原則 1推薦經(jīng)腹或胸腹切口，不推薦經(jīng)腰部切口，因為不能完全顯露腎臟;切 |
口要足夠大，避免擠壓腫瘤而破裂，盡可能切除所有病變;2對于可切除的腫 物不推薦行術前或術中活檢，因為會使腫瘤分期升高;3在安全前提下，推薦 首先處理腎蒂，減少手術操作擠壓腫瘤血源性轉(zhuǎn)移的機會，如果操作困難，也 可以先游離腫物，最后切斷腎蒂;4手術要切除整個腎臟和輸尿管，但避免過 于廣泛和毀損性手術，若腫瘤與鄰近器官相連，如果可以通過切除少許鄰近器 官而達到完整切除腫瘤的目的則可進行，反之僅進行活檢，明確診斷后先化療 再手術，盡可能低位結扎輸尿管;5如果最初的影像學檢查提示對側(cè)腎臟正 常，術中不推薦探查對側(cè)腎臟;腎靜脈內(nèi)的短瘤栓可以同腎靜脈一同切除，肝 靜脈水平以下的腔靜脈瘤栓通過腔靜脈切口取栓，術中暫時阻斷下腔靜脈遠近 端和對側(cè)腎靜脈，切開血管壁切除瘤栓;肝靜脈水平以上的瘤栓需要體外循 環(huán);廣泛浸潤腔靜脈壁的瘤栓需要評估風險和收益，推薦選擇放療;6如果可 以保證腫瘤和腎上腺之間切緣安全，可以保留腎上腺，若二者之間界限不清不 必強行保留腎上腺;7術中仔細探查腎門、腹主動脈旁及對側(cè)腎門周圍淋巴 結，即使不懷疑淋巴結有問題，術中也必須行淋巴結活檢，淋巴結活檢數(shù)量應 ≥7 枚，但不需要行根治性淋巴結清除;8即使是IV期(例如肺轉(zhuǎn)移)，也應考 慮切除局部的腎腫瘤;9需要用鈦夾標記懷疑有腫瘤殘余的瘤床邊緣和殘留的 |
腫瘤;10手術探查時應由遠及近，避免將腫瘤細胞帶至其他部位造成腫瘤播 散，術中如果腫瘤破潰，需用紗布覆蓋包裹，避免腫瘤種植轉(zhuǎn)移;腫瘤切除后 更換手套，瘤床用大量蒸餾水沖洗浸泡，消滅可能脫落的腫瘤細胞。 4.腹腔鏡輔助腎母細胞瘤切除術 雖然目前一些研究表明，在有經(jīng)驗的治療中心和高選擇性病例中，腹腔鏡 或機器人輔助下經(jīng)腹腎母細胞瘤切除術可以獲得與傳統(tǒng)開放手術相同的治療效 果，但仍然推薦選擇開放手術[11]。 腹腔鏡輔助腎母細胞瘤切除術仍然要遵循腫瘤手術的原則[2]，包括:1淋巴 結活檢數(shù)量應≥7 枚;2腫瘤位于中心，周邊有外觀正常的腎組織;3取出標 本時切口要足夠大，完整取出腫瘤，減少腫瘤破裂和擴散的風險;4如果需要 行保留腎單位手術，可能還需行開放手術;手術最好在有經(jīng)驗的治療團隊治 |
療。腹腔鏡輔助腎母細胞瘤切除術禁忌證:1腫瘤浸潤到腎外結構或者超過同 側(cè)脊柱邊緣;2腎靜脈或腔靜脈有瘤栓;3腫瘤對化療沒有反應，有破裂的風 險。 除孤立腎、雙側(cè)腎母細胞瘤、馬蹄腎以及患有 Denys-Drash 或 Frasier 綜 |
合征的患兒需常規(guī)行保留腎單位手術外，建議對高選擇性單側(cè)腎母細胞瘤病例 行保留腎單位的手術，需要在保留腎功能和腫瘤復發(fā)風險之間權衡。不常規(guī)推 薦該術式，如果選擇該術式，需符合下述所有標準[2]，并需術前與患兒家長充分 |
溝通。1腫瘤位于腎臟一極或者腎臟中部的邊緣，沒有侵襲周圍器官;2診斷 時腫瘤的體積<300 ml，腫瘤體積小的情況下，淋巴結陽性的概率僅為 2%;3 術前腫瘤沒有破裂，沒有做過活檢;4術前影像學檢查沒有提示腎盂內(nèi)腫瘤; 5腎靜脈或腔靜脈內(nèi)沒有瘤栓;6沒有多發(fā)的腫瘤病灶;7手術可以保證切緣 陰性;8殘余腎臟有一定的功能，在保證切緣健康的情況下至少保留了 66%的 腎臟組織，這樣可以對抗殘腎術后高濾過。 如果保留腎單位手術后切緣為陽性(在切除的邊緣發(fā)現(xiàn)腎源性殘余不認為是 切緣陽性)，則需術后放療預防局部復發(fā);如果淋巴結為陽性，術后需加放療， 而不必再次完整切除腎臟;如果病理學檢查結果為預后不良型(如彌漫間變 |
型)，則需再次手術完整切除腎臟，然后放療;如果切除標本中有腎母細胞瘤病 組織成分，提示殘腎有發(fā)生異時性腎母細胞瘤的可能，需要密切隨訪。 6.自體腎移植 適合于孤立腎，巨大或復雜的腎臟腫瘤，以及需行保腎手術，但常規(guī)手術 無法完成的罕見病例。 術前經(jīng)導管行腎動脈化療藥灌注及栓塞聯(lián)合全身化療可以輔助治療一些不 可切除的、轉(zhuǎn)移的或彌漫間變型腎母細胞瘤的病例[12]。 8.雙側(cè)腎母細胞瘤的治療 雙側(cè)腎母細胞瘤約占腎母細胞瘤患兒的 5%~13%[1,2,12]。診斷為雙側(cè)腎母細胞 瘤的患兒都需要檢查是否存在遺傳綜合征?？傮w原則是先化療，盡可能降低腫 瘤體積，行保留腎單位手術，術后根據(jù)最高組織類型和腫瘤局部分期調(diào)整輔助 化療方案。術前行 6~12 周新輔助化療(AV 或 AVD 方案)，4~8 周后評估化療反 應。如果化療后腫瘤體積減少<50%或腫瘤仍然不能完整切除，建議行病理學活 檢?；煰煶滩唤ㄗh超過 12 周，如果化療沒有反應也不建議繼續(xù)延長化療或改 變化療方案，許多患兒化療無反應是由于腫瘤為與 WT1 基因突變有關的基質(zhì) |
型，出現(xiàn)化療誘導的分化(橫紋肌樣瘤的分化)，或者為預后不好的組織類型， 建議手術。如果化療后重新評估需要手術切除雙側(cè)腎臟，則建議取活檢確定組 織類型，如果活檢結果顯示對第一次化療反應不足或存在間變，則選擇應用更 強烈的治療。根據(jù)腫瘤的大小、位置和對化療的反應決定雙側(cè)同時還是依次手 術。大多數(shù)病例適合行保留腎單位的腫瘤切除術。1若腫瘤體積小，可雙側(cè)同 時手術，或先做腫瘤負荷小的一側(cè);2如果一側(cè)切除腫瘤后保留的腎臟有足夠 功能，腫瘤侵犯部分小于整個腎臟體積的 1/3，另一側(cè)腎臟被腫瘤廣泛侵襲， 可以做一側(cè)腫瘤切除，另一側(cè)患腎行根治切除;3若腫瘤體積大，通常先行困 難側(cè)，以便在第二次手術前了解還殘留多少腎功能;一般二次手術間隔不超過 2 個術后化療療程;4特殊情況下可以進行自體腎移植，但是存在肉眼難以區(qū) 分的腫瘤和正常腎組織，可能需要進行冰凍病理學檢查;5一些罕見病例可能 |
需要行雙側(cè)腎臟切除術，要盡可能保留腎上腺;在腎切除的同時留置血液透析 管或腹膜透析管，無瘤生存 2 年后可以考慮腎移植，同樣 Denys-Drash 綜合征 合并腎母細胞瘤需要雙側(cè)腎切除的患兒異體腎移植也推遲到完成初始治療的 1~2 年之后。 (三)術后化療、放療 |
術后常規(guī)化療方案取決于臨床分期以及病理分型。以下情況可以不化療: 1術前遵循 SIOP 化療方案，術后病理學診斷為完全壞死型;2年齡<2 歲、I 期、預后良好型、腫瘤重量<550 g 的患兒，并且不存在 1p/16q 雜合缺失;3 |
新生兒期腎母細胞瘤。如果腎腫瘤病理和懷疑淋巴結轉(zhuǎn)移的病理學檢查結果不 一致，要按風險最高的病理學檢查結果進行治療。臨床分期III期以及術前未化 療存在間變的和術前化療的II期彌漫間變的患兒需要進行局部放療。腫瘤泄露 累及整個腹腔則需要行全腹部放療[1,2]。術后化療方案見表 4、表 5。 表4 術前常規(guī)化療的I~III期腎母細胞瘤術后化療方案 表5 術前未接受化療的I~III期腎母細胞瘤術后化療方案 (四)IV期腎母細胞瘤的治療 1.肺結節(jié)處理 |
術前化療:1直徑 1~2 mm 的肺結節(jié)不定義為肺轉(zhuǎn)移，推薦術前應用長春 新堿及更生霉素化療 4 周，腎腫瘤切除手術前再次行肺部 CT 檢查評估;2直徑 3~5 mm 的肺結節(jié)為肺轉(zhuǎn)移病灶，推薦術前應用長春新堿、更生霉素、阿霉素 化療 6 周后再次評估;完全反應者繼續(xù)同樣的化療無需肺放療;有殘余肺部病 變者，無論是否可能，都推薦切除肺轉(zhuǎn)移病灶;如果不能完全切除，則切掉有 |
代表性的可切除的結節(jié)，以指導術后治療;如果切除病灶的病理學檢查結果為 壞死的或無活性的腫瘤組織，則和治療局部腫瘤方案一致;如果病理學檢查結 果為有活性的或惡性的轉(zhuǎn)移組織或無法取活檢，則根據(jù)局部腫瘤分期、病理分 |
型和完全或不完全切除肺轉(zhuǎn)移結節(jié)，按四期進行治療;3直徑≥5 mm 的肺結節(jié) 為肺轉(zhuǎn)移病灶，術前應用 AVD 方案化療，腎腫瘤切除手術前行再次評估。對于 有殘余病變者，在可行性、安全性和無遠期并發(fā)癥的前提下手術切除轉(zhuǎn)移病 灶。 術后化療:1若肺部 CT 檢查提示無結節(jié)，術后依照局部腫瘤分期和病理學 檢查結果進行治療;術后 2 年內(nèi)每 8~12 周復查肺部 CT;2對于持續(xù)存在和增 大的肺結節(jié)，盡可能再次手術切除殘余病灶;如果切除病灶的病理學檢查結果 為壞死的或無活性的腫瘤組織，手術完整切除，無需肺部放療，按照治療局部 腫瘤分期和病理學檢查結果進行治療;如果轉(zhuǎn)移灶內(nèi)存在有活性的腫瘤組織， |
推薦放療;3如果無法取活檢，則按照局部腫瘤的病理學檢查結果進行治療; 針對預后良好型的腎母細胞瘤和孤立的肺轉(zhuǎn)移結節(jié)，建議行 DD4A 方案治療 6 周，如果肺結節(jié)完全反應的患兒繼續(xù)相同的化療方案，無需放療;肺結節(jié)完全 無反應或者存在 1p/16q 雜合缺失的患兒，接受肺部放療和 4 個療程的 M 方案。 2.肝臟 存在肝轉(zhuǎn)移不是IV期腎母細胞瘤預后不良的獨立因素[1]。如果為孤立性轉(zhuǎn)移 病灶，在化療之后可以做楔形切除，在有可能進一步化療前不建議做廣泛毀壞 性切除。 術前 AVD 方案化療腎腫瘤切除手術前再次評估，在非破壞性手術或喪失重 要器官功能的情況下完全切除轉(zhuǎn)移病灶。不建議在術前化療后轉(zhuǎn)移病灶仍然進 展的情況做手術。 根據(jù)第一次化療方案和組織病理學類型將復發(fā)性腎母細胞瘤分為:標準風 險(非間變型)，僅用 AV 方案治療后復發(fā)，生存率 70%~80%;高風險(非間變 型)，用 3 種或更多種藥物治療后復發(fā)，生存率 40%~50%;極高風險型(間變或 |
胚芽型)，生存率僅 10%。術后第一年內(nèi)復發(fā)預后不好。對于第一次復發(fā)病例， 無論是轉(zhuǎn)移還是局部病灶，大部分均可切除。對于復發(fā)腎母細胞瘤的處理原 則:首選二線化療藥物，但是晚期發(fā)現(xiàn)(>術后 2 年)的孤立肺結節(jié)或中樞神經(jīng)系 統(tǒng)的轉(zhuǎn)移建議首選手術治療;不建議對化療下仍然進展的轉(zhuǎn)移病變行手術治 療，但是如果是單一轉(zhuǎn)移灶可以考慮手術切除;如果放療區(qū)域出現(xiàn)復發(fā)，手術 是最有效的治療方法;對側(cè)腎母細胞瘤復發(fā)(異時性腎母細胞瘤)，建議有經(jīng)驗 的手術小組于腫瘤化療縮小后手術。 三、隨訪 對于完成腎母細胞瘤治療的患兒，術后第一年至第二年，每 3 個月復診 1 次;術后第三年每 4 個月復診 1 次;術后第四年每半年復診 1 次;術后第五年 每年復診 1 次。復診內(nèi)容包括腎臟及肝膽脾 B 型超聲和胸部 X 線正側(cè)位片。術 |
后第五年后復診不做硬性要求。 括腎功能不全、不育、心臟毒性、限制性肺疾病和產(chǎn)生繼發(fā)性惡性腫瘤。腎功 能不全的危險因素主要包括放療、雙側(cè)腎母細胞瘤以及合并其他疾病的綜合征 (如 Denys-Drash 和 Frasier 綜合征)。1%的單側(cè)腎母細胞瘤和 10%的雙側(cè)病變 |
在 20 年的隨訪過程中發(fā)生終末期腎衰竭。腹部接受放療的女性患兒成年后在妊 娠期合并高血壓、早產(chǎn)、胎位不正的發(fā)生率更高，而且與放療劑量相關。接受 含有環(huán)磷酰胺化療方案化療的患兒，無論男女生育能力都會受到影響。充血性 |
心力衰竭和阿霉素的累積劑量、肺部放療和左側(cè)腹部放療相關。肺部放療的遠 期副作用包括肺炎、限制性肺疾病、脊柱側(cè)彎、肺活量降低和繼發(fā)性腫瘤。肺 部放療可能增加 40 歲以下浸潤性乳腺癌的發(fā)病率[1,12]。因此，對于腎母細胞瘤患 兒建議長期隨訪，關注遠期并發(fā)癥的發(fā)生及處理。
隨著時間進展，腎母細胞瘤的治療模式也在發(fā)生演變。從 19 世紀的僅僅手 術治療，發(fā)展到 20 世紀初引入放療，再到 20 世紀 60 年代引入化療，腎母細胞 瘤患兒的總體生存率已從 30%上升至 90%，治療目標從提高生存率轉(zhuǎn)變?yōu)榻档突?兒的遠期不良反應。開展腫瘤生物學檢測，篩選高?；純海⒁?guī)范的全國多 中心臨床研究，希望能優(yōu)化我國對腎母細胞瘤患兒的有效治療。
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