國際抗癲癇聯(lián)盟新生兒癲癇發(fā)作分類特別工作組專家建議解讀(2021 年)
癲癇發(fā)作是新生兒期最常見的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，發(fā)生率為 1/1 000 ~5/1 000 例活產(chǎn)兒。常見病因包括缺氧缺血性腦病、腦卒中或出血、中樞感染、皮質(zhì)畸 形、先天性代謝性疾病(急性和先天性)和遺傳因素[1]。Volpe[2]根據(jù)既往的研究結(jié) 果提出了新生兒癲癇發(fā)作的分類，分為多灶性陣攣、局灶性陣攣、強直性、肌 陣攣和微小發(fā)作。隨著腦電圖檢查增多，觀察到大量的運動、行為和自主神經(jīng) 癥狀，提供了詳細的電-臨床相關(guān)性，并提出應(yīng)根據(jù)新生兒癲癇發(fā)作的病理生理 學(xué)(癲癇與非癲癇)、電-臨床關(guān)系(電發(fā)作、單純臨床發(fā)作、電臨床發(fā)作)或發(fā)作 形式(局灶性陣攣、局灶性強直、肌陣攣、痙攣、全面性強直、自動癥，且每一 種都應(yīng)有附加說明提示這些發(fā)作是癲癇或非癲癇)進行分類[3]。新生兒癲癇發(fā)作 分為單純臨床發(fā)作、電-臨床發(fā)作或單純電發(fā)作。存在臨床發(fā)作但無相應(yīng)腦電圖 異常放電者定義為單純臨床發(fā)作，但目前無明確證據(jù)表明這些臨床發(fā)作事件是 癲癇發(fā)作。
2017 年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)[4]提出了癲癇分類應(yīng)包括癲癇發(fā)作類型、癲 癇類型和綜合征在內(nèi)的分類框架。將癲癇發(fā)作定義為大腦神經(jīng)元異常過度或同 步活動而出現(xiàn)的短暫體征和/或癥狀，癲癇發(fā)作并不意味著存在癲癇。應(yīng)特別注 意，該定義不包括單純電發(fā)作。癲癇發(fā)作癥狀學(xué)主要描述與發(fā)作事件相關(guān)的體 征和癥狀，對癲癇發(fā)作的定位有價值。由于新生兒腦的邊緣系統(tǒng)發(fā)育較大腦皮 質(zhì)早，可部分解釋新生兒癲癇發(fā)作與年長兒的差異。ILAE 分類和學(xué)術(shù)委員會認 識到，新生兒癲癇發(fā)作需要特殊考慮，因此成立了新生兒特別工作組，目的是 將該年齡組的癲癇發(fā)作和癲癇納入 2017 年 ILAE 分類。
1 建議制定方法和過程[5] 特別工作組的目的是提出一種新生兒癲癇發(fā)作分類框架，該框架需要滿足
以下標準:(1)基于電-臨床表型;(2)強調(diào)腦電圖在新生兒癲癇發(fā)作診斷中的關(guān) 鍵作用;(3)有助于發(fā)作事件的管理;(4)新生兒學(xué)家、兒科醫(yī)師、癲癇學(xué)家、 神經(jīng)生理學(xué)家和神經(jīng)學(xué)家均能接受;(5)適用于所有醫(yī)療保健機構(gòu)。
特別工作組按照 ILAE 流程開展相應(yīng)工作[6]。整個流程包括任命特別工作組 (專家組由聯(lián)盟選定)、提出初始方案、ILAE 網(wǎng)站公布方案、征求所有相關(guān)者的 建議包括公眾咨詢、修改后提交給另一個專家小組審查，將公眾建議和癲癇專 家的同行評議進行再整合。在為期 5 個月的公眾咨詢期間，共收到來自個人、 學(xué)術(shù)團體和其他相關(guān)團體的意見。意見均由另一個專家小組進行審核。大多數(shù)
評論和批評都是建設(shè)性的，并提供了寶貴的反饋，為專家組建議完善提供了資 料。
2 新生兒癲癇發(fā)作的定義
2.1 新生兒電發(fā)作
既往將電發(fā)作描述為突然的、重復(fù)的、不斷演變的固定波形，有明確的開
始、中間和結(jié)束，至少持續(xù) 10 s[7]。10 s 的持續(xù)時間為人為設(shè)置較為主觀，且
與一些電-臨床發(fā)作(如肌陣攣性發(fā)作或痙攣)定義不一致，后者的定義是小于
10 s[7]。特別工作組將新生兒電發(fā)作定義為突然、重復(fù)、不斷演變、有開始和結(jié)
束、波形固定為特征的異常事件，對持續(xù)時間不做定義，但必須足以證明放電
頻率和形態(tài)的演變，并需要足夠長的時間來識別異常放電的開始、演變和結(jié)束 [5]。
2.2 短暫異常節(jié)律性放電(BRDs)
特別工作組對 BRDs 進行了定義:短暫(<10 s)發(fā)作的局灶性或全面性的尖 波節(jié)律性活動，伴或不伴演變，與任何已知的正?；蛄夹阅Ｊ讲煌?/span>[5]。如果它們 的演變和形態(tài)與同一記錄中的其他較長的異常放電事件相似，BRDs 可能是電發(fā) 作。未發(fā)生演變的 BRDs 不作為癲癇發(fā)作，但可以在隨后的腦電圖監(jiān)測中作為癲 癇發(fā)作的早期預(yù)測和預(yù)后指標[5]。
2.3 癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)
新生兒癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)較為常見，且與不良預(yù)后相關(guān)。既往認為癲癇發(fā) 作超過 30 min 或腦電圖監(jiān)測過程中異常放電占總的監(jiān)測時間 50%以上定義為癲 癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)[7]。由于沒有解決發(fā)作負荷和單純電發(fā)作的問題，也沒有考慮到 癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)引起的海馬損傷具有年齡依賴性[4,8]，ILAE 關(guān)于癲癇發(fā)作持續(xù) 狀態(tài)的建議不能完全用于新生兒，因此特別工作組建議未對新生兒癲癇發(fā)作持 續(xù)狀態(tài)進行定義或分類[5]。
3 新生兒癲癇發(fā)作分類框架
新生兒期癲癇發(fā)作的診斷框架，包括癲癇發(fā)作的分類見圖 1[5]。
圖1 新生兒癲癇發(fā)作分類和診斷框架[5] Figure 1 Diagnostic framework and classification of neonatal seizure[5] |
3.1 臨床表現(xiàn) 新生兒存在疑似癲癇發(fā)作的陣發(fā)性臨床事件包括運動和非運動性。許多新 生兒癲癇發(fā)作僅為電發(fā)作，只有通過腦電圖或振幅整合腦電圖(aEEG)才能診 斷。通過視頻腦電圖記錄了電-臨床的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)許多疑似癲癇發(fā)作的臨床事 件并不是癲癇發(fā)作[9]。全面強直發(fā)作和微小發(fā)作大多與腦電圖沒有關(guān)聯(lián)，可以通 過刺激誘發(fā)，通過抓握抑制發(fā)作[10]。單純通過臨床表現(xiàn)對癲癇發(fā)作進行診斷和 分類存在局限性。 3.2 診斷和鑒別診斷 3.2.1 腦電圖監(jiān)測 強調(diào)了視頻腦電圖是新生兒癲癇發(fā)作診斷的金標準。但并不是所有醫(yī)院都 可以隨時進行新生兒視頻腦電圖檢查。在不能進行視頻腦電圖監(jiān)測的情況下， |
可以使用帶有原始腦電圖的 aEEG 監(jiān)測，操作簡單，可床旁連續(xù)監(jiān)測，解讀簡 單，可為單通道或雙通道，但應(yīng)注意 aEEG 監(jiān)測癲癇發(fā)作的局限性，對疑似癲癇 發(fā)作的患兒應(yīng)進行視頻腦電圖監(jiān)測[11]。 部分新生兒僅有電發(fā)作，特別是患有急性腦病和危重癥的新生兒，可能與 |
新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)，或使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等有關(guān)。因此， 單純電發(fā)作也應(yīng)作為新生兒癲癇發(fā)作分類的一部分。對新生兒癲癇發(fā)作的描述 應(yīng)說明有臨床發(fā)作(電-臨床發(fā)作)或無臨床發(fā)作(單純電發(fā)作) ，只有與腦電圖 |
異常放電相關(guān)的事件才納入該分類[5]。部分患兒存在臨床發(fā)作，伴或不伴相應(yīng)的 腦電圖異常放電，但較為少見。同時研究表明大多數(shù)陣發(fā)性臨床發(fā)作事件不是 癲癇發(fā)作[12]。癲癇發(fā)作的患兒進行長程視頻腦電圖監(jiān)測，可監(jiān)測到更多的電發(fā) 作。多導(dǎo)視頻腦電圖有助于評估所有疑似癲癇發(fā)作，如自主神經(jīng)功能異?；蜃?動癥，且可降低常見的非發(fā)作性事件過度診斷為癲癇風(fēng)險[4,11]。 3.2.3 不能進行腦電圖監(jiān)測時癲癇發(fā)作的診斷 特別是工作組認識到許多地區(qū)不能進行最基本的腦電圖監(jiān)測，視頻腦電圖 監(jiān)測更不可及，工作組建議如果不能進行腦電圖監(jiān)測，應(yīng)參考 Brighton 協(xié)作組 開發(fā)的流程圖(圖 2)，根據(jù)當?shù)乜捎玫脑\斷評估方法進行診斷[5]。腦電圖應(yīng)作為 |
金標準(明確診斷)，aEEG 上看到的事件診斷為疑似癲癇發(fā)作。如果只有臨床評 估，局灶陣攣發(fā)作和局灶強直發(fā)作也認為是疑似癲癇發(fā)作(probable seizures)，而其他臨床事件如自動癥、植物性神經(jīng)發(fā)作、行為異常等均需要腦 電圖確認，只有在沒有腦電圖監(jiān)測下才可以視為可能癲癇發(fā)作(possible seizure)[5]。無明顯不對稱性的全身性伸肌強直姿勢事件不作為癲癇發(fā)作。 圖2 新生兒癲癇發(fā)作診斷流程圖，有助于根據(jù)現(xiàn)有的診斷方法(EEG、aEEG 或由有經(jīng)驗的人員觀 察)和癲癇發(fā)作類型確定新生兒癲癇發(fā)作[5] |
and seizure type[5] 3.3 癲癇發(fā)作類型 2017 年 ILAE 癲癇發(fā)作類型分類的基本原則仍基于 1981 年的分類[4]。首 先，將癲癇發(fā)作分為局灶性和全面性，新生兒只有局灶性癲癇發(fā)作，但在較少 見情況下，如先天性代謝疾病導(dǎo)致的痙攣或肌陣攣性癲癇發(fā)作可能會迅速傳播 |
到雙側(cè)分布的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。其次，根據(jù)意識狀態(tài)進行分類分為意識正?；蛘系K性 癲癇，由于新生兒意識狀態(tài)較難評估，第二級分類不適合新生兒。第三，將癲 癇發(fā)作分為運動性和非運動性發(fā)作，最后再按癲癇發(fā)作類型分類。雖然新生兒 |
癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)多樣，但大多數(shù)病例為單一發(fā)作形式。從臨床角度來說根據(jù) 主要的臨床表現(xiàn)對癲癇發(fā)作進行分類最好，可以提示病因[10]。首發(fā)或非首發(fā)臨 床表現(xiàn)均可以用于發(fā)作類型的分類，如新生兒可能出現(xiàn)局灶性強直姿勢，伴眼 肌陣攣，仍可歸類為強直發(fā)作。如果有可能，新生兒癲癇發(fā)作最好進行大腦定 位。 某些情況下很難確定主要臨床特征，多見于較長時間的癲癇發(fā)作?？捎^察 到一系列臨床特征，經(jīng)常改變發(fā)作部位。在 2017 年 ILAE 分類手冊中，具有一 系列體征、癥狀和不同時間腦電圖變化的事件描述為序貫發(fā)作(sequential seizure)[4]。新生兒常見序貫發(fā)作，因此特別工作組建議納入新生兒癲癇發(fā)作類 |
型。序貫性發(fā)作是指在某次發(fā)作中依次出現(xiàn)幾種發(fā)作形式(不一定同時發(fā)生)， 而不是不同類型的發(fā)作形式(如新生兒可能出現(xiàn)癲癇性痙攣和其他局灶性發(fā) 作)。序貫性發(fā)作的典型例子是新生兒自限性癲癇，具有多種發(fā)作形式，包括強 直性、陣攣性、自發(fā)性和自主神經(jīng)特征(包括呼吸暫停)，在一次癲癇發(fā)作中表 現(xiàn)出不同程度的位置變化[13]。KCNQ2 或 SCN2A 腦病的新生兒也有類似癲癇發(fā)作 [14]。序貫性發(fā)作需要與游走性局灶性發(fā)作區(qū)分開來，后者是一些遺傳綜合征中 描述的一種電臨床現(xiàn)象。 由于缺乏語言交流且非語言交流也較少，2017 年 ILAE 分類中描述的幾種 癲癇發(fā)作類型不能納入新生兒分類框架[5]。這些癲癇發(fā)作形式包括感覺、認知和 情緒發(fā)作。但隨著更先進的技術(shù)或更詳細的觀察，這種情況可能會改變。因為 新生兒肌張力較低且不能站立，臨床評估失張力性癲癇發(fā)作需要進行有創(chuàng)監(jiān) 測，但目前沒有很好的方法。所以，這些癲癇發(fā)作類型沒有納入新的分類中。 但該框架分類允許用戶根據(jù)特定情況的需要對癲癇發(fā)作進行詳細分類。癲癇發(fā) 作的完整描述應(yīng)包括臨床表現(xiàn)、發(fā)作形式和病因診斷。 3.4 癲癇綜合征 雖然大多數(shù)新生兒癲癇發(fā)作存在急性疾病，但某些情況下癲癇發(fā)作可能是 |
早期嬰兒癲癇的首發(fā)癥狀[15]。新生兒癲癇的早期診斷、治療和預(yù)后意義重大， 因為新生兒癲癇的評估和長期治療不同于癲癇發(fā)作。新生兒期癲癇綜合征包 括:自限性新生兒癲癇(既往稱為良性家族性新生兒癲癇)和發(fā)育性癲癇腦病/早 期嬰兒型癲癇性腦病(既往稱為早期肌陣攣癲癇和早期小兒癲癇性腦病)。隨著 神經(jīng)影像和基因檢測技術(shù)的進展以及在新生兒重癥監(jiān)護室中視頻腦電圖監(jiān)測的 實施，能夠識別出更多不同病因的新生兒癲癇綜合征，不同病因可能具有不同 的電-臨床表型[16]，該分類框架也適用于新生兒(圖 3)。 |
圖3 新生兒癲癇發(fā)作和癲癇綜合征診斷框架 Figure 3 Framework for neonatal seizures and epilepsy syndrome 4 新生兒癲癇發(fā)作的治療 工作組建議新生兒癲癇發(fā)作的治療不僅取決于正確的診斷，也取決于發(fā)作 負荷[5]。與不良預(yù)后相關(guān)的是發(fā)作負荷(在某一特定時期內(nèi)的電測發(fā)作秒數(shù))，而 不是發(fā)作頻率(在某一特定時期內(nèi)的發(fā)作次數(shù)，與持續(xù)時間無關(guān))或臨床表現(xiàn) |
[17]。罕見的短暫發(fā)作可能不需要治療，但應(yīng)該啟動腦電圖監(jiān)測，以便評估發(fā)作 負荷。部分專家建議，每小時 30~60 s 的發(fā)作負荷應(yīng)作為初始治療的適應(yīng)證。 癲癇發(fā)作的腦電圖負荷和發(fā)作頻率可能會影響治療方法，但有無臨床癥狀不影 響治療方法。ILAE 新生兒特別工作組正在更新 2011 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的新 生兒癲癇發(fā)作指南，有助于解決與治療相關(guān)的決策[18]。 總之，根據(jù) ILAE 癲癇發(fā)作分類和發(fā)作框架，ILAE 新生兒特別工作組制定 了新生兒期癲癇發(fā)作的 ILAE 最新分類。該分類框架強調(diào)了腦電圖在癲癇發(fā)作診 斷中的作用，并包括與該年齡組相關(guān)的癲癇發(fā)作類型的分類。癲癇發(fā)作的類型 通常由主要的臨床特征決定。在大多數(shù)新生兒電-臨床發(fā)作中，首次出現(xiàn)的臨床 發(fā)作形式是最主要的特征。新生兒癲癇發(fā)作癥狀學(xué)在病因和/或預(yù)后評估方面具 有診斷價值，從而影響治療。 |
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