J. M. TANNER and R. H. WHITEHOUSE

From the Department of Growth and Development, Institute of Child Health, University of London

提出臨床應(yīng)用（與人群調(diào)查不同）的身高、體重、身高速度、體重速度新生長圖表。這些圖表以縱斷生長曲線構(gòu)建，使用與英國1965年生長標(biāo)準(zhǔn)相同的數(shù)據(jù)。在速度標(biāo)準(zhǔn)中，分別以早熟、一般、晚熟兒童給出百分位數(shù)（因此，擴(kuò)展了以前生長圖表的用途）。給出了青春期生長突增出現(xiàn)年齡，以及男孩生殖器、睪丸、陰毛和女孩乳房、陰毛發(fā)育連續(xù)等級的正常界限，（Archives of Disease in Childhood, 1976, 51, 170-179.）

僅根據(jù)橫斷調(diào)查數(shù)據(jù)的生長標(biāo)準(zhǔn)與縱斷的生長曲線標(biāo)準(zhǔn)形式不同。在可能發(fā)生青春期生長突增的年齡期間，二者不可互換，這個(gè)年齡期間由男孩7歲和女孩9歲左右開始。這種差異在生長速度標(biāo)準(zhǔn)中特別的明顯。在追蹤個(gè)體兒童時(shí)，無論是兒科或青少年門診中，或是對健康兒童的常規(guī)監(jiān)測中，都應(yīng)當(dāng)使用縱斷類型的標(biāo)準(zhǔn)。橫斷數(shù)值適用于橫斷調(diào)查研究人群的比較。由于某些兒童早或晚的青春期生長突增引起曲線變形，跟蹤個(gè)體兒童可能得出錯(cuò)誤的評價(jià)。縱斷與橫斷的混合研究數(shù)據(jù)需要對兩種方法進(jìn)行精細(xì)的結(jié)合。

在首次提出為臨床使用的縱斷類型標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，我們也在生長圖表上保留了更熟悉的橫斷百分位數(shù)曲線。因此，在這種每一年齡所達(dá)到的身高和體重的“距離”圖表中，以3rd,10th,25th,50th,75th,90th,97th百分位數(shù)常規(guī)表示橫斷的曲線，而縱斷類型的百分位數(shù)以灰色暗帶表明。這樣，圖表顯得比實(shí)際要復(fù)雜，甚至可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生使用錯(cuò)誤的百分位數(shù)曲線而錯(cuò)誤地解釋兒童的生長進(jìn)程。在最近版的標(biāo)準(zhǔn)教科書中，速度生長圖表確實(shí)出現(xiàn)過這種錯(cuò)誤，給出了完全錯(cuò)誤的青春期平均速度數(shù)值。因?yàn)樯L圖表主要在臨床實(shí)踐中應(yīng)用，所以我們重新繪畫了生長圖表，強(qiáng)調(diào)了縱向生長曲線，將橫斷的信息減少到最少。

在速度生長圖表中我們添加了新的和重要的信息是速度生長圖表的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，我們繪出了正常、早熟和晚熟兒童青春期生長突增出現(xiàn)年齡范圍的界限。同時(shí)，我們增加了距離圖表中正常人群青春期性發(fā)育連續(xù)等級出現(xiàn)年齡的界限。因篇幅的原因，本文圖示僅限于男性圖表。

圖表

年齡身高、體重“距離”圖表：圖1和圖2為男孩身高、體重新圖表，使用與以前相同的數(shù)據(jù)（英國兒童，1965）。現(xiàn)在，百分位數(shù)依據(jù)于縱斷追蹤的男孩：因此50th百分位數(shù)曲線為該人群男孩青春期生長突增平均年齡，而且是突增開始前平均身高和生長停止后成年的平均身高。在這些圖表中，97th縱向百分位數(shù)之上和3rd縱向百分位數(shù)之下的陰影部分表示的是橫斷數(shù)據(jù)百分位數(shù)的界限。因此，在男孩第一次評價(jià)時(shí)，身高可能落在這些陰影區(qū)域內(nèi)，而不是落在該人群傳統(tǒng)的3rd~97th界限之外，該男孩是大的和/或早熟者，或是小的和/或晚熟者。但是在后來評價(jià)時(shí)，這樣兒童的曲線應(yīng)當(dāng)是前端朝向縱向百分位數(shù)界限，末端在縱向百分位數(shù)界限之內(nèi)。圖表中列出的青春期發(fā)育等級標(biāo)準(zhǔn)參看下文。

身高和體重速度圖表：減少原有圖表橫斷類型的成分，能夠使我們在非負(fù)載過多的情況下，增加非常重要的信息，即早熟或晚熟正常標(biāo)準(zhǔn)的界限，如果一名兒童處于某一界限上，那么可以預(yù)期青春期生長突增的特征。與以前一樣，圖3為計(jì)算出的縱向全年身高速度百分位數(shù)，位于身高速度高峰年的中心。所標(biāo)記出的百分位數(shù)線描述了恰好為平均年齡男孩的速度高峰特征。圖3上圖中的陰影部分為身高速度高峰早出現(xiàn)男孩“允許年齡”上限百分位數(shù)，即平均年齡減2SD（高峰年齡為高斯分布，因此SD與百分位數(shù)界限相等）。在早熟者，身高速度高峰傾向于大于平均年齡的男孩，因此，對于高峰年齡提前于一般年齡2歲（約2SD）的男孩，全年的速度高峰的97th、50th、3rd百分位數(shù)分別為13.1、10.9和8.6cm/yr。圖3中的下圖，陰影部分描述了晚熟者的特征，有同樣的2SD界限。但高峰數(shù)值小，突增高峰的97th、50th、3rd百分位數(shù)分別為10.3、8.1和5.8cm/yr。

圖4為新的速度圖表。陰影部分包括了圖3上下圖中的陰影，中心部位代表了平均年齡百分位數(shù)。因此，圖4中的陰影表示了所有正常發(fā)育男孩身高速度曲線的界限。白線分開了晚熟者曲線上升（上左）部分與早熟者曲線下降（下右）部分。箭頭與菱形標(biāo)記指示了年齡提前2SDS和年齡延遲2SDS時(shí)速度高峰的97th、50th、3rd百分位數(shù)。

圖5為1名早熟和晚熟男孩的圖示。每6個(gè)月測量一次身高，以每全年生長速度繪圖，以全年的中點(diǎn)年齡繪圖（在14歲以上，每年測量一次）。早熟者身高速度高峰在50th百分位數(shù)左右，而晚熟者的身高速度高峰在25th百分位數(shù)左右。兩條曲線都在正常范圍之內(nèi)。

使用與身高同樣的方法，構(gòu)建的男孩體重速度標(biāo)準(zhǔn)見圖6。體重速度高峰對高峰年齡的回歸低于身高。

女孩生長圖表與男孩類似。但在女孩，身高速度高峰對高峰年齡的回歸不如男孩，因而早和晚成熟者高峰之間的差異小于男孩。在女孩，相應(yīng)的體重回歸為0.

距離與速度標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系：我們對距離和速度標(biāo)準(zhǔn)存在一些不同，如果不做詳細(xì)解釋，在某些情況下可能出現(xiàn)混淆。圖1距離標(biāo)準(zhǔn)的百分位數(shù)曲線符合在平均年齡上出現(xiàn)速度高峰的兒童。因此在平均年齡上出現(xiàn)平均強(qiáng)度突增的90th百分位數(shù)的兒童準(zhǔn)確停留在他的90th百分位數(shù)線上。但是如果晚突增，那么在突增開始前他的百分位數(shù)下降，然后再趕上去。原則上，可能處于早熟和晚熟的大、小男孩的距離曲線陰影內(nèi)。然而，這樣的區(qū)域可能要比圖1中的陰影部分寬許多，這是因?yàn)檎和某赡晟砀邔?shí)際上與早熟或晚熟幾乎無關(guān)。因此，該參考人群最低點(diǎn)時(shí)，最終身高在3rd百分位數(shù)上并且成熟程度在3rd百分位數(shù)（晚熟）兒童的概率水平為0.03×0.03=0.009，這個(gè)概率水平大大低于陰影部分所表示的橫斷的3rd百分位數(shù)。

但是，這樣兒童的速度曲線通常完全可能在圖4所示的正常限度之內(nèi)。當(dāng)然，高峰可能出現(xiàn)晚，但因“距離”或者說身高低，不一定生長速度也低。青春期生長突增的增長量與達(dá)到的最終身高之間具有相當(dāng)?shù)莫?dú)立性。的確，晚熟或平均年齡開始突增的3rd百分位數(shù)的兒童，要在成年身高3rd百分位數(shù)時(shí)結(jié)束生長，必然要有接近平均數(shù)的突增。因此，1名兒童在距離曲線之外，但在速度標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)并不存在實(shí)際的矛盾。

青春期發(fā)育等級標(biāo)準(zhǔn)：在圖1中列出了青春期發(fā)育等級正常界限。陰莖（以前稱為生殖器）和陰毛（pubic hair, PH）等級為以前Tanner所描述。術(shù)語定義如下：PH2指的是陰毛開始可見的時(shí)刻。當(dāng)然，這時(shí)很少能夠觀察到的，醫(yī)生所常見的是已經(jīng)到PH2但尚未達(dá)到PH3的男孩。我們稱這樣的男孩為PH2+，并且給出了參考人群中PH2+的年齡限度。將97th和3rd百分位數(shù)看作為年齡限度的結(jié)束點(diǎn)過于武斷了，因此我們將97th百分位數(shù)表明為早熟，3rd百分位數(shù)表明為晚熟。等級5沒有年齡限度，因?yàn)樵诔赡昶趯⒗^續(xù)保持，當(dāng)然，要在達(dá)到等級4+晚熟年齡界限之前進(jìn)入?？蓪⒚看螌和挠^察繪在圖中，圖7表是常見的較早和較晚兒童的圖示。以Prader睪丸測量計(jì)的2、3、4、6、8、10、12、15、20和25ml體積模型與實(shí)際睪丸相比較，測量睪丸體積。我們也選擇了兩種體積水平，4ml和12ml，前者代表了青春期大小增長的第一個(gè)明顯征兆，而后者為所有正常男孩達(dá)到青春期中后期的體積。

有必要分別列出陰毛和陰莖（或生殖器）標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槎咄ǔＴ诓煌瑫r(shí)間出現(xiàn)。女孩乳房和陰毛發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)也是同樣。

另外將發(fā)表構(gòu)建這些標(biāo)準(zhǔn)的更詳細(xì)的說明。年齡限度代表了1965-1970年英國兒童。