兒童腎外傷專家共識
外傷指由于機械性致傷因素所引起的人體組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障 礙。相較于成人，兒童受外傷的概率更高。近年來，因外傷導致的器官損傷是 兒童死亡的最主要原因之一[1,2]。泌尿生殖系外傷在兒童創(chuàng)傷中約占 3%，最常見 的致傷因素包括高處墜落、車禍傷、運動撞擊、毆打虐待及穿刺傷(槍傷或刀 傷)等[1,3,4]。腎臟損傷在兒童泌尿系損傷中最為常見，約占兒童腹部外傷的 10%~20%。兒童輸尿管損傷相對罕見，僅約占兒童泌尿生殖系外傷的 1%，以腎 盂輸尿管交界處斷裂最為常見。在最新版的美國創(chuàng)傷外科協(xié)會器官損傷定級委 員會腎臟外傷分級中，腎盂輸尿管交界處斷裂屬于IV級腎臟損傷，但由于其癥 狀隱匿，若認識不充分常易漏診，并最終造成腎臟功能的丟失[1,4,5]。基于上述特 點，本共識中將對腎盂輸尿管交界處斷裂單獨討論。本共識為中華醫(yī)學會小兒 外科學分會泌尿外科學組在綜合國內(nèi)外文獻及學組專家意見的基礎(chǔ)上制定，旨 在規(guī)范兒童腎外傷的早期診斷及治療。
一、腎外傷的流行病學及致傷原因
腎外傷的年發(fā)病率約在 5/100 000，多見于青壯年男性，約占 72%，兒童發(fā) 病率尚無流行病學資料[1]。由于兒童腎體積相對占比較大、腎周肌肉及筋膜較 薄，且由于第 11、12 肋未完全骨化導致胸廓相對較軟，對臟器缺乏保護，兒童 腎外傷的概率較成人高，常為閉合性損傷，約占兒童腹部外傷的 10%~20%[6,7,8]。
其常見的致傷原因包括:1閉合性損傷:多由減速傷(車禍或墜落傷)或
暴力直接作用于腰肋部(對抗性運動或虐待毆打等)導致[1,6,7]。兒童閉合性腎損
傷多合并有其他臟器損傷如肝脾、顱腦及骨外傷等。大部分損傷程度較輕，
III~V級損傷約占 4%，其中腎血管損傷占 10%~15%[6,7]。2開放性損傷:主要是由
于銳器或槍彈穿刺腎臟組織引起，約 95%以上貫通傷可累及鄰近器官，其中 67% 為III~V級損傷[6,7,9]。
推薦意見 1:兒童腎外傷發(fā)生的概率較成人高，且大多為閉合性損傷，當 有減速傷或暴力直接作用于腰肋部的致傷因素時應(yīng)注意識別閉合性腎外傷的發(fā) 生。
二、臨床分級
目前腎損傷的臨床分級采用美國創(chuàng)傷外科協(xié)會器官損傷定級委員會 (American Association for the Surgery of Trauma, AAST)制定的腎外傷 分級方法[10]。2011 年，Buckley 和 McAninch[11]對其進行了進一步修訂更新，其與 治療和預(yù)后密切相關(guān)，故目前在臨床上已被廣泛應(yīng)用(表 1)。
表1
美國創(chuàng)傷外科協(xié)會器官損傷定級委員會腎創(chuàng)傷分級[11]
推薦意見 2:兒童腎損傷應(yīng)根據(jù) AAST 的分級標準進行分級。
三、臨床表現(xiàn)
(一)血尿
血尿是腎外傷最常見的癥狀，約 65%的腎外傷患兒表現(xiàn)為肉眼血尿，33%為 鏡下血尿。鏡下血尿的定義為在大量補液前的尿常規(guī)檢查中，紅細胞計數(shù)大于 5 個/高倍鏡視野[12]。但在某些情況下，患兒可能無血尿出現(xiàn)，如腎血管損傷或 輸尿管斷裂時。需要注意的是，血尿的嚴重程度與腎外傷的程度并不一致[6,7]。 (二)腰痛
腰腹部疼痛常為受傷后的首發(fā)癥狀，其原因可能為腰部皮下軟組織挫傷、 因腎被膜下出血導致被膜張力增加及尿外滲刺激腹膜后神經(jīng)等，疼痛可表現(xiàn)為 腎區(qū)及腰腹部鈍痛，并可向肩胛部、背部及下腹部放射。若患側(cè)輸尿管腔內(nèi)因 血凝塊堵塞可引起腎絞痛。
(三)腎周包塊
由于腎周出血或尿外滲可導致腎周包塊形成，分為局限性和彌漫性包塊， 其與患側(cè)腎臟被膜完整性有關(guān)。大部分腎周包塊存在于腹膜后間隙內(nèi)，若腹膜 破損可能出現(xiàn)血/尿腹。
(四)低血壓休克
輕度腎外傷發(fā)生休克概率較低，閉合性腎損傷出現(xiàn)休克的概率<30%，開放 性腎損傷休克概率在 85%左右[1,6,7]。由于小兒血管順應(yīng)好、心臟代償能力強，因 此即使出現(xiàn)低血容量其血壓仍可維持正常，在早期往往僅表現(xiàn)為心率增快，因 此不能單純以血壓作為患兒是否存在低血容量的判斷指標。
四、體格檢查
應(yīng)注重基礎(chǔ)生命體征的監(jiān)測，并進行詳細的全身體格檢查，明確有無合并 其他組織及臟器損傷，腹部常規(guī)體格檢查時應(yīng)注意的體征包括:下肋骨骨折 (10~12 肋)、腰肋部瘀斑、腰腹肌強直及腰部包塊，此時應(yīng)考慮腎臟損傷的 可能。
五、影像學檢查
(一)B 型超聲
可用于觀察腎外傷程度及監(jiān)測病情進展，結(jié)合彩色多普勒超聲亦可判斷受
累腎臟血流情況，因此 B 型超聲可作為閉合性腎外傷的首選檢查方法。B 型超
聲可通過觀察腎周有無中低回聲血腫/尿外滲，腎周連續(xù)性情況及血流情況，從
而對病情進行初步判斷，并連續(xù)監(jiān)測腎周血腫和尿外滲情況。但由于目前各中
心技術(shù)水平不同，B 型超聲在腎損傷臨床分類評估中的準確性可能受到影響 [1,4,6,7,13]。
(二)泌尿系增強 CT(需做延遲掃描)
目前認為，泌尿系增強 CT 檢查是判斷兒童腎外傷最好的影像學檢查手段 [1,6,7,13]。其能準確了解腎及腎臟血管損傷情況，并對腎周血腫和尿外滲進行評 估。通過造影劑增強，還可于動靜脈期了解腎臟血管損傷情況及腎臟血流情 況。此外，于初始掃描 10~20 min 后行延遲像掃描，可隨造影劑排泄了解集合 系統(tǒng)情況，明確有無集合系統(tǒng)特別是輸尿管損傷。
六、診斷
病史或受傷原因是診斷的重要依據(jù)之一。當患兒遭受腰腹外傷時，應(yīng)當及 時檢查除外腎外傷，警惕可能出現(xiàn)的腎臟損傷征象，包括:下肋骨骨折(10~12
肋)、腰肋部瘀斑及血尿等。所有具有腹部穿透性和/或腹部鈍性創(chuàng)傷史的患兒 需符合以下四個標準之一，并需進行影像學評估:1顯著的減速或高速事故、 從>3 米的高處墜落或暴力直接作用于腰肋部。2嚴重創(chuàng)傷導致胸腔內(nèi)臟器和/ 或腹腔內(nèi)臟器損傷，和/或肋骨、脊柱、骨盆或股骨的骨折。3肉眼血尿。4與 休克相關(guān)的顯微鏡下血尿(>50 RBC/HPF)
七、治療
(一)非手術(shù)治療(密切觀察)
目前的研究證據(jù)表明，非手術(shù)的密切觀察治療適用于大部分閉合性腎外傷 患兒，其有效率可達 90%以上，顯著降低腎臟切除率，且近遠期并發(fā)癥發(fā)生率 相較手術(shù)治療無明顯上升[11,14]。因此，對于以下患兒，在血流動力學穩(wěn)定的前提 下可推薦非手術(shù)治療:1I~III級腎損傷;2IV級非輸尿管損傷的腎外傷在血流 動力學穩(wěn)定的情況下也可行非手術(shù)治療，但需對此類患兒進行嚴密的臨床檢測 [6,7,15,16,17]。監(jiān)測時，應(yīng)注意其血流動力學和影像學變化，并應(yīng)嚴格除外有無其他合 并傷。對于有尿外滲或腎失活碎片的患兒，只要血流動力學穩(wěn)定，目前也推薦 先行非手術(shù)治療，但如合并尿外滲需除外輸尿管損傷，尤其是腎盂輸尿管交界 處斷裂的可能(詳見本文"腎盂輸尿管連接部斷裂"部分)。此類患兒行非手術(shù) 治療后，并發(fā)癥發(fā)生率較高(詳見本文"并發(fā)癥及其處理"部分)。
非手術(shù)密切觀察治療的具體方法包括:1絕對臥床(2 周以上)，可留置 尿管方便監(jiān)測尿量及顏色變化;2密切觀察生命體征變化;3充分補液，保證 尿量充足，糾正水電解質(zhì)紊亂;4使用止血藥物，可視情況予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛;5 應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染;6定期行血尿常規(guī)及影像學檢查，對于III級以上腎 損傷患兒應(yīng)于 48~72 h 后復查 B 型超聲，并視傷情進展程度決定是否行進一步 CT 檢查及下次復查時間。需要注意的是，若短期內(nèi)頻繁進行 B 型超聲檢查因按 壓可能導致血尿加重及出血。對于非手術(shù)觀察超過 3~4 周，且血流動力學穩(wěn) 定、無活動出血的患兒可嘗試離床活動，但應(yīng)避免劇烈運動。對于腎臟損傷嚴 重需進一步評估殘腎功能者，可于治療痊愈后 3 個月行核素評估腎臟功能。
推薦意見 3:大多數(shù)閉合性腎損傷在血流動力學穩(wěn)定的情況下可采取保守 治療。對于合并尿外滲的患兒，應(yīng)注意除外輸尿管損傷，尤其是腎盂輸尿管交 界處斷裂的可能。
(二)介入治療
血管造影栓塞目前是經(jīng)非手術(shù)治療后持續(xù)或延遲出血的首選治療方法。非 手術(shù)方式進行治療的III~V級腎損傷患兒中，大約 25%有可能會出現(xiàn)持續(xù)性或繼 發(fā)性(遲發(fā)性)出血。遲發(fā)出血多出現(xiàn)在損傷后 5~14 d，有時會在損傷后 1 個 月內(nèi)發(fā)生。遲發(fā)出血通常起因于動靜脈瘺或假性動脈瘤發(fā)展而來，最初的出血 是由于周圍的血腫填塞壓迫，之后隨著血腫消退和液化再次出血。腎外傷后發(fā) 生的絕大多數(shù)動靜脈瘺都不會自發(fā)消退，需要積極進行血管造影栓塞干預(yù)，對 于栓塞失敗的患兒則需進行手術(shù)探查。孤立性腎動脈分支的超選擇性血管造影 栓塞治療，對于持續(xù)性或繼發(fā)性出血的成功率接近 80%。栓塞后挽救的腎功能 百分比取決于初始損傷的程度，其文獻報告的平均值為 30%[6]。血管造影術(shù)后需 要手術(shù)干預(yù)的情況包括持續(xù)性或重復性出血、栓塞后膿腫或孤立性腎段持續(xù)性 尿瘺。
推薦意見 4:血管造影栓塞是目前經(jīng)非手術(shù)治療后持續(xù)或延遲出血的首選 治療方法，可選擇高選擇性血管栓塞治療。
(三)手術(shù)治療
是否進行手術(shù)探查需根據(jù)傷情來決定，閉合性腎損傷需要手術(shù)探查的概率
往往<10%。當出現(xiàn)下列情況時，可能需要進行手術(shù)探查:1腎探查的絕對適應(yīng)
證包括血流動力學不穩(wěn)定、進行性或搏動性腹膜后血腫，以及選擇性血管栓塞
無法控制的持續(xù)性或遲發(fā)性出血。2當因其他合并傷需要進行剖腹探查時，若
發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫或尿囊持續(xù)增大應(yīng)探查腎臟。3開放性腎損傷多需手術(shù)探查。
4增強 CT 檢查未見腎臟顯影增強，提示腎臟完全無血供者。5懷疑輸尿管損傷 /斷裂者[1,6,7,13]。
一般經(jīng)腹進行手術(shù)探查，在切開腎周筋膜前，應(yīng)先控制住腎蒂血管。常見 的手術(shù)治療方法主要包括:1腎修補術(shù)和腎部分切除術(shù):該術(shù)式適用于局限性 腎外傷且腎血流灌注正常的患兒。若存在失活腎臟碎片，可選擇腎部分切除 術(shù)，集合系統(tǒng)應(yīng)仔細縫合關(guān)閉，必要時創(chuàng)面可以用腎包膜或游離腹膜覆蓋;2 腎切除術(shù):當腎外傷嚴重無法修補時，可行腎切除術(shù)，對于 V 級腎外傷，若存 在腎蒂血管的斷裂應(yīng)快速行腎切除術(shù);3腎血管修補術(shù):對于 V 級腎外傷，若 為腎蒂血管內(nèi)膜的損傷導致腎血流灌注異常，且損傷時間在 6 h 內(nèi)，可嘗試行 腎血管修補術(shù)。手術(shù)應(yīng)完全剝脫撕裂的血管內(nèi)膜并清除血凝塊，但因兒童腎蒂 血管直徑較細，手術(shù)難度極大。目前文獻報道手術(shù)后腎臟丟失率接近 100%，僅 有個別成功的案例報道[7,18]。
推薦意見 5:對于開放性腎外傷、血流動力學不穩(wěn)定，或經(jīng)保守治療效果 不好的閉合性腎外傷、尿囊持續(xù)增大懷疑有輸尿管損傷的患兒，應(yīng)行手術(shù)治 療。一般經(jīng)腹進行手術(shù)探查，在切開腎周筋膜前應(yīng)先控制住腎蒂血管。 八、并發(fā)癥及其處理
約 3%~33%的外傷性腎損傷患兒會出現(xiàn)并發(fā)癥[6]。根據(jù)出現(xiàn)時間的早晚，可 分為近期并發(fā)及遠期并發(fā)癥。
(一)尿外滲和尿瘤
尿外滲是最常見的并發(fā)癥之一，約占 2%~18%，多見于IV級以上腎損傷 [19,20,21]。應(yīng)予以有效抗生素預(yù)防感染，多數(shù)尿外滲會自行消失，但仍有 13%~26%的 尿外滲不能自行吸收[6,7,19]。當尿外滲持續(xù)存在時，應(yīng)注意除外輸尿管損傷。尿瘤 (Urinoma)或尿性囊腫多出現(xiàn)于外傷后 3 周至數(shù)月，約 7%~10%的IV級以上腎 外傷會出現(xiàn)尿瘤[6,20]。對于巨大或持續(xù)存在的尿瘤超過 3 周仍未見減小情況或持 續(xù)增大、伴感染或尿瘤內(nèi)持續(xù)存在腎臟碎片者，需進行手術(shù)治療，方法包括: 囊腫穿刺引流、腎臟壞死組織清除及輸尿管支架管內(nèi)引流等。 (二)腎周膿腫
發(fā)生率約在 2%~5%，常于傷后 5~7 d 出現(xiàn)[6,7,21]。常可合并有失活腎碎片、鄰 近空腔臟器及胰腺損傷等，主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，結(jié)合 CT 檢查可明確診斷。治 療應(yīng)選有效抗生素控制感染，若膿腫范圍未見減小可行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)或膿腫 切開引流術(shù)。
(三)外傷后高血壓
發(fā)生率約在 0. 2%~10%，其原因可能與傷后壓迫腎實質(zhì)、腎臟失活組織、 腎臟缺血、RAS 系統(tǒng)活性增加有關(guān)[6,21,22]?？杀憩F(xiàn)為一過性高血壓，約占 6%~10%， 可在 12~50 d 好轉(zhuǎn)，亦可表現(xiàn)為慢性高血壓，其診斷主要依靠血管造影和分腎 靜脈取血查腎素水平。治療首選內(nèi)科藥物降壓，若非手術(shù)治療無效，可考慮腎 血管成形術(shù)或腎切除術(shù)等。
(四)外傷后腎積水
約占 1%~3%，可能與傷后腎周或輸尿管周圍粘連壓迫有關(guān)，需根據(jù)梗阻程 度、分腎功能等情況決定處理方法[21]。
(五)動靜脈瘺
外傷后動靜脈瘺多見于穿刺傷，發(fā)生率約為 0%~7%。主要表現(xiàn)為遲發(fā)血 尿，可出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，其嚴重程度取決于動靜脈瘺大小及位置，治療主 要是通過血管造影明確動靜脈瘺位置行選擇性血管栓塞術(shù)[6,7,21]。 (六)假性動脈瘤
多見于開放性損傷，閉合性損傷罕見，主要表現(xiàn)為肉眼血尿、腰痛及腫塊 等。B 型超聲或 CT 檢查可協(xié)助診斷，治療應(yīng)行選擇性血管栓塞術(shù)[7,21,22]。 九、腎盂輸尿管連接部斷裂(IV級腎損傷)
輸尿管是位于腎盂和膀胱之間的管狀器官，主要位于腹膜后腔內(nèi)，周圍有 脊柱和肌肉的保護，且輸尿管本身有一定活動度，因此其損傷較少見，僅占泌 尿生殖系損傷的 1%以下[1,13]。也因此腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction, UPJ)斷裂的發(fā)病比較隱蔽，多有復合傷，在傷后早期往往被忽視， 導致診斷延誤。
(一)病因
UPJ 斷裂多見于兒童，常因減速車禍傷或從> 3 m 的高空墜落傷引起，發(fā)病 機制可能與驟然減速引起的脊柱過伸引起腎臟向頭側(cè)牽拉或外力導致軀干側(cè)屈 致腎臟擠向肋緣或 UPJ 橫向擠壓椎體橫突有關(guān)[23,24,25]。
(二)臨床表現(xiàn)
UPJ 斷裂并無特異性臨床表現(xiàn)，由于輸尿管損傷后蠕動障礙，亦可無血尿 表現(xiàn)[25]。有研究回顧性分析 1 021 例輸尿管損傷患兒，有血尿表現(xiàn)者僅占 17%~43%[26,27]。因此血尿與輸尿管損傷并無特異性相關(guān)。
延期診斷的患兒常由于在病情穩(wěn)定后出現(xiàn)腹部包塊、腹痛、惡心嘔吐等癥 狀就診，此時復查泌尿系 CT 可發(fā)現(xiàn)腎周尿囊和/或腎積水等。延誤診斷的 UPJ 斷裂手術(shù)難度較大，甚至可導致腎臟功能喪失，有研究報道此類患兒的腎切除 率可達 40%左右[25]。
(三)早期診斷要點
對于有腹部鈍性外傷、腰椎橫向骨折及減速傷病史的患兒，要考慮到 UPJ 損傷的可能。對早期診斷有幫助的影像檢查為泌尿系增強 CT 的延遲期，該期可 通過造影劑排泄觀察輸尿管顯影情況，CT 影像的典型表現(xiàn)為集合系統(tǒng)腎門處造 影劑外溢合并遠端輸尿管不顯影，一般不伴腎實質(zhì)的撕裂。對于上述表現(xiàn)患 兒，應(yīng)待一般情況穩(wěn)定后進一步行逆行造影確診[27]。
經(jīng)膀胱鏡逆行造影的方法:一般選用 F3 輸尿管支架管逆行插入，長度應(yīng)小 于恥骨至肋緣的距離，以防止輸尿管支架管插出輸尿管斷端;在預(yù)計插管至 UPJ 后，先注入少量(2~5 ml)造影劑觀察輸尿管顯影及造影劑外溢情況，以防 大量造影劑外溢干擾判斷。若造影顯示插管順利進入腎盂，且可觀察到完整的 輸尿管顯示，僅有部分造影劑外溢，可考慮為腎損傷;若插管至 UPJ 處阻力明 顯，造影顯示盲端輸尿管，則可判斷為 UPJ 斷裂;若插管直接進入腎周尿囊， 造影顯示腎周尿囊顯影但腎盞不顯影，也可判斷為 UPJ 斷裂。行逆行造影后應(yīng) 留置輸尿管支架管，可作為標記，方便術(shù)中尋找輸尿管。
推薦意見 6:兒童外傷所導致的 UPJ 斷裂較成人多，且常無特異性臨床表 現(xiàn)。對于有腹部鈍性外傷、腰椎橫向骨折及減速傷病史的患兒，要考慮到 UPJ
損傷的可能。對于泌尿系增強 CT 檢查輸尿管未顯影的患兒，應(yīng)行逆行造影檢 查，以早期識別并診斷。
(四)治療
腎盂輸尿管連接部斷裂確診后，應(yīng)盡早行手術(shù)，以恢復 UPJ 的連續(xù)性[28]。 對于有經(jīng)驗的醫(yī)生可于傷后 2 周內(nèi)嘗試行一期修復。若無法行一期修復，應(yīng)選 擇做腎造瘺，不可僅做腎周尿囊引流。尿囊引流后，可因輸尿管近端斷端逐漸 閉鎖，導致引流量逐漸減少甚至消失，誤以為自愈，實則為腎功能丟失，從而 延誤治療時機，并最終導致腎萎縮。
若未行一期修復僅做腎造瘺者，應(yīng)于傷后半年待瘢痕軟化后，再行 UPJ 修 復手術(shù)。具體手術(shù)方式包括:1腎盂輸尿管吻合術(shù):UPJ 傷后超過 2 周時，往 往腎周及輸尿管周圍粘連較重，手術(shù)較為困難[25,28]。術(shù)中可于尿囊后壁貼近脊柱 患側(cè)尋找遠端輸尿管斷端輸，對術(shù)前已行腎造瘺而沒有尿囊者，可于脊柱患側(cè) 的粘連組織中尋找輸尿管。近端腎盂側(cè)因粘連在術(shù)中顯露也很困難，可先游離 顯露腎蒂，在腎蒂下方尋找腎盂。一般若腎盂與輸尿管斷端距離在 3 cm 內(nèi)可通 過腎臟充分游離法縮短距離，達到無張力吻合的條件;2腎下盞輸尿管吻合 術(shù):若腎盂顯露困難，可切開腎下極將腎下盞與輸尿管吻合;3輸尿管替代手 術(shù):若損傷較重、腎盂與輸尿管斷端距離超過 3 cm，無法行腎盂輸尿管吻合， 可行腸道或闌尾替代。
推薦意見7: UPJ斷裂確診后應(yīng)盡早行手術(shù)修復，對于有經(jīng)驗的醫(yī)生，可 于傷后 2 周內(nèi)嘗試一期修復。若無法行一期修復，則應(yīng)選擇做腎造瘺，不可僅 做腎周尿囊引流。尿囊引流后可因輸尿管近端斷端逐漸閉鎖，導致引流量逐漸 減少甚至消失，誤以為自愈。未行一期修復僅做腎造瘺者，應(yīng)于傷后半年待瘢 痕軟化后，再行 UPJ 修復手術(shù)。
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