中國兒童甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌專家共識
兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率遠(yuǎn)低于成人。有國內(nèi)資料統(tǒng)計，中國兒童及青少 年甲狀腺癌的年發(fā)病率約為 0.44/10 萬，死亡率約為 0.02/10 萬[1]。根據(jù)美國國 立癌癥研究所監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(the surveillance，epidemiology，and end results，SEER)的數(shù)據(jù)，兒童和青少年甲狀腺癌年發(fā) 病率為 0.54/10 萬[2]，然而其發(fā)病率在逐年上升:1973 年至 2006 年年增長約 1.1%[3,4]，而 2006 年至 2013 年年增長率急劇上升至 9.5%[4]。與之類似，北京兒童 醫(yī)院資料顯示，2006 年至 2017 年甲狀腺癌住院手術(shù)患兒逐年上升，10 年時間 提高 3 倍以上[5]。因此，甲狀腺癌已成為兒童及青少年中較為常見的惡性腫瘤之 一。在性別上，青春期前男、女患病比例相似，青春期后男、女患病比例約為 1∶4[2,6]。值得關(guān)注的是，兒童甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險比例遠(yuǎn)高于成人[7,8]，成人中 的惡性率僅為 5%~10%[9]，而兒童甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率可高達 22%~26%[10,11]。
兒童分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)包括乳頭狀 癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)及濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)。其中 PTC 所占比例最高(90%以上)，而 FTC 并不常見。兒童 PTC 包括經(jīng)典型、濾泡型、實體型、彌漫硬化型。與成人相比，兒童 PTC 彌漫 硬化型占比較高。兒童 FTC 的組織學(xué)變異包括 Hu?rthle 細(xì)胞型、透明細(xì)胞型和 孤立型。甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)及未分化癌 (anaplastic thyroid carcinoma，ATC)在兒童中十分罕見，因此本共識主要針 對兒童 DTC 的診治。
兒童甲狀腺癌在分子、病理和臨床表現(xiàn)上均與成人存在較大差異。兒童和 青少年 PTC 存在多灶性、侵襲性強等特點，極易向甲狀腺包膜外侵犯，直接累 及喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)、氣管、血管及食道等。并 且，兒童 PTC 在診斷時存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率更高，可達 40%~ 80%，術(shù)后復(fù)發(fā)率也更高[12]。與之相反，FTC 主要表現(xiàn)為單灶病變，其血行轉(zhuǎn)移 至肺組織及骨組織常見，而局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為少見。然而，經(jīng)過規(guī)范化治療 后，兒童 DTC 仍可能獲得良好預(yù)后。
基于兒童甲狀腺結(jié)節(jié)具有不同于成人的特點，2015 年 Thyroid 發(fā)表了美國 甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association，ATA)兒童甲狀腺指南編寫工作組 所制定的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)及 DTC 指南。但截至目前，我國尚沒有針對兒童甲狀 腺結(jié)節(jié)的指南或共識性文件。為給中國兒童甲狀腺結(jié)節(jié)及 DTC 的診療及管理提
供依據(jù)，參考國內(nèi)外的最新指南及最新研究成果，組織頭頸外科(甲狀腺外 科)、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、超聲及影像科等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜页浞钟懻?，制訂本?識。
由于人體在 18 歲前完成生長發(fā)育，并且目前多數(shù)研究數(shù)據(jù)是基于兒童與青 少年作為一個整體的分析，因此本共識將年齡上限定為 18 歲。但考慮到生長發(fā) 育和生理變化對腫瘤生物學(xué)行為的影響，本共識重點適用于 14 歲以下兒童，青 少年期患者可綜合參考本共識和成人指南進行處理。
本《專家共識》根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家意見對中國兒童甲狀腺結(jié)節(jié)及 DTC 提出推薦意見，推薦級別設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)見表 1。
表1 基于現(xiàn)有證據(jù)的推薦級別 Table 1 Strength of panelists′ recommendations based on available evidence 1 兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的評估 甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺一組不同臨床疾病的表型總稱，包括孤立性結(jié)節(jié)、多 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、自身免疫性甲狀腺結(jié)節(jié)等。另外，甲狀腺發(fā)育不全及甲狀舌 |
管囊腫引起的先天性甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)、輻射及一些甲狀腺受累相關(guān)遺傳綜合征等均與兒童甲狀腺 結(jié)節(jié)有關(guān)。甲狀腺自身免疫與癌之間的關(guān)系不明。一項自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD )患兒的研究顯示，31.5%的患兒有甲狀 腺結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)中 9.6%診斷為甲狀腺癌，但在≥1 cm 的結(jié)節(jié)中甲狀腺癌比例高 達 20%。有關(guān)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率研究中，不同文章的報道有所不同，總 體平均約為 26.4%[13]。但近年來越來越多的證據(jù)表明，HT 患兒甲狀腺結(jié)節(jié)的惡 性率較不伴 HT 的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)高(35%比 26%)，可能與碘狀態(tài)(過量的碘攝 入)、較高的促甲狀腺激素(thyrotropin，TSH)濃度、基因重排等有關(guān)[14,15]。 推薦 1:對兒童、青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的評估需要結(jié)合臨床資料、體格檢 查、實驗室檢查、甲狀腺超聲及細(xì)針抽吸活檢等進行綜合判斷(推薦級別:C)。 |
1.1 病史及流行病學(xué)采集 推薦 2:所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒就診時均應(yīng)詳細(xì)詢問頸部放射線接觸史、碘 攝入情況、甲狀腺既往病史及家族遺傳史(推薦級別:A)。 病史包括是否來自高碘或缺碘地區(qū)，有無甲狀腺癌家族史，頸部放射線暴 露史及是否存在自身免疫性甲狀腺炎病史。需特別注意的是包含甲狀腺結(jié)節(jié)及 |
甲狀腺癌表現(xiàn)的遺傳綜合征，如 APC 相關(guān)性息肉病、家族性腫瘤易感綜合征、 Carney 綜合征、DICER1 綜合征、PTEN 錯構(gòu)瘤腫瘤綜合征和 Werner 綜合征等。 |
推薦 3:所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒病史中要包括是否存在頸部腫塊、吞咽困 難、發(fā)聲障礙、甲狀腺功能亢進等癥狀及其持續(xù)時間(推薦級別:A)。 推薦 4:所有就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患兒，仔細(xì)的體格檢查是必需的，包括甲 狀腺情況、結(jié)節(jié)情況、淋巴結(jié)情況及聲帶活動情況的檢查(推薦級別:A)。 甲狀腺腫瘤生長緩慢，絕大多數(shù)無特異性臨床癥狀，最常見的首發(fā)癥狀為 無痛性頸部腫塊。也有小部分以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為唯一首發(fā)癥狀。當(dāng)觸及質(zhì)硬甲狀腺 結(jié)節(jié)或腫大淋巴結(jié)及出現(xiàn)壓迫、侵襲表現(xiàn)時提示惡性可能性大。兒童淋巴結(jié)病 變較成人更常見，為兒童甲狀腺惡性腫瘤最重要的表現(xiàn)，可出現(xiàn)在 80%的病例 |
中，但這并不意味預(yù)后不良[12]。 1.3 輔助檢查 推薦 5:推薦所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒進行甲狀腺超聲檢查(推薦級別:A)。 甲狀腺超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和術(shù)后隨訪的常用手段，是評估結(jié)節(jié)數(shù)量、 大小、特征和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選影像檢查[16]?？梢灾笇?dǎo)甲狀腺細(xì)針抽吸活 檢(fine needle aspiration biopsy，FNAB)，提高穿刺精準(zhǔn)性，監(jiān)測甲狀腺切 除術(shù)后切緣和淋巴結(jié)，具有無創(chuàng)、可重復(fù)、低成本的優(yōu)勢，但對操作者經(jīng)驗依 賴性較強。 兒童 DTC 的超聲特征與成人存在差異，高度懷疑惡性的重要指標(biāo)包括微鈣 化、可疑淋巴結(jié)及邊緣不規(guī)則，而成人特異性最高的超聲特征為邊緣不規(guī)則、 微鈣化及縱橫比>1[13,16,17]?？v橫比>1 在成人診斷中特異性高，在兒童中文獻報道 較少。低回聲特征在診斷成人和兒童甲狀腺癌中特異性均不高。兒童及青少年 彌漫硬化型 PTC 所占比例遠(yuǎn)高于成人，可表現(xiàn)為一側(cè)葉或整個腺體彌漫性腫 大，如發(fā)現(xiàn)微鈣化及可疑頸部淋巴結(jié)，則高度提示 PTC[18]。若超聲提示完全囊 性、高回聲、邊緣規(guī)則及邊緣血流結(jié)節(jié)，則良性病變可能性大[16,19]?？梢闪馨徒Y(jié) 特征包括淋巴結(jié)大、變圓、淋巴門消失、強回聲、囊性變、微鈣化及血流增 |
加，其中微鈣化、血流增加的特異性最高，但敏感度均不高。需要指出的是， 任何單獨一個超聲特征的敏感度都不足以評估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)及判定淋巴結(jié) 是否轉(zhuǎn)移[20]。 推薦 6:有頭頸部輻射暴露史的高危兒童，推薦行甲狀腺超聲篩查(推薦級 別:C)。 發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的高危人群之一為接受放射治療的兒童癌癥患者，尤其是 霍奇金淋巴瘤、白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患兒。甲狀腺結(jié)節(jié)在癌癥患者中以 每年約 2%的速度發(fā)展，并在暴露后 15~25 年達到高峰，其中許多結(jié)節(jié)只能由 超聲發(fā)現(xiàn)。尤其是小年齡患兒在劑量達到 20~29 Gy 的放射治療后風(fēng)險最大。 高分辨率超聲可以發(fā)現(xiàn)小的亞臨床甲狀腺腫瘤，推薦對這類患兒行甲狀腺超聲 篩查。然而，本推薦基于專家經(jīng)驗，尚沒有足夠的研究數(shù)據(jù)表明通過超聲和 |
FNAB 早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤可以延長患者生存時間。 不推薦其作為除外肺部轉(zhuǎn)移的常規(guī)方法(推薦級別:D)。 對于甲狀腺結(jié)節(jié)較大、聲帶麻痹、有巨大轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、考慮病灶侵犯氣 管或食管等周圍結(jié)構(gòu)的患者，CT 檢查可協(xié)助進行解剖學(xué)定位和優(yōu)化手術(shù)方案。 |
為不影響術(shù)后的 131I 顯像檢查和 131I 治療，CT 檢查應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。 此外，不推薦也不反對胸部 CT 檢查以除外肺部轉(zhuǎn)移，可以通過術(shù)后刺激性甲狀 腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平監(jiān)測及術(shù)后全身診斷性掃描(DxWBS)來替 |
代。另外，CT 檢查優(yōu)于磁共振成像(MRI)檢查的特點是其成像速度快，對于低 齡患兒可以避免鎮(zhèn)靜藥的使用。但由于存在放射線暴露的問題，兒童及青少年 應(yīng)慎行頸部 CT 檢查[10]。 推薦 8:對于侵犯范圍較大的甲狀腺腫瘤，推薦增強 MRI 作為制定手術(shù)方 案的輔助檢查(推薦級別:C)。 一般不推薦 MRI 作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。其作用與 CT 類似，可以為局 部侵犯較重或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多病例提供術(shù)前影像學(xué)支持，缺點是與 CT 檢查相 比，其費用高及成像時間長。但因其無輻射，推薦增強 MRI 作為廣泛局部侵犯 及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患兒術(shù)前影像學(xué)評估方法。 |
推薦 9:不推薦放射性核素掃描檢查作為兒童甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)診斷方法(推 薦級別:E)。 受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1 cm 的甲狀腺結(jié) 節(jié)。在甲狀腺結(jié)節(jié)伴血清 TSH 水平降低時，甲狀腺 131I 核素顯像可判斷結(jié)節(jié)是否 有自主攝取功能("熱結(jié)節(jié)")。組織學(xué)評估發(fā)現(xiàn)在這些"熱結(jié)節(jié)"中絕大部分為良 性，一般不需要行 FNAB，但可有 1%~5%的患者為 PTC。在兒童及青少年患者 中，核素顯像一般用于甲狀腺功能亢進合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的檢查，以及檢測 異位甲狀腺，不作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查方法[10]。 同樣，有研究表明，放射性核素 2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā) 射計算機斷層顯像(PET/CT)檢查診斷甲狀腺癌的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值 及陰性預(yù)測值分別為 77%、62%、57%、81%，與超聲相比并沒有增加診斷的準(zhǔn)確 性，而且并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)都會攝取 18F-FDG，而某些良性結(jié)節(jié)也會攝 取，因此單純依靠 18F-FDG PET/CT 顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[21]。 推薦 10:推薦 FNAB 作為術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及可疑淋巴結(jié)的常規(guī)方 法(推薦級別:A)。 FNAB 是術(shù)前診斷兒童甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的最佳方法[22,23,24]。普遍認(rèn)為 FNAB 適用 |
于甲狀腺功能正常或低下、結(jié)節(jié)最大徑>1 cm 和超聲特征提示可疑甲狀腺癌的 患兒。然而，由于結(jié)節(jié)大小會隨年齡增長而變化，在兒童中以結(jié)節(jié)大小作為評 估標(biāo)準(zhǔn)具有不確定性[10]。雖然結(jié)節(jié)最大徑<1 cm，如多個證據(jù)提示惡性病變可能 時，仍需考慮進行 FNAB[25]。當(dāng)存在危險因素，如頭頸胸部輻射暴露、甲狀腺癌 家族史、頸部可疑淋巴結(jié)時，推薦行 FNAB。 本共識推薦:(1)兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)需根據(jù)結(jié)節(jié)大小、超聲及臨床特 征綜合評判。(2)鑒于兒童惡性結(jié)節(jié)的比例較高和再次獲取樣本的潛在困難， FNAB 均應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進行。(3)高功能結(jié)節(jié)無須術(shù)前行 FNAB。(4)當(dāng) FNAB 結(jié) 果為細(xì)胞學(xué)不確定，意義不明確的細(xì)胞非典型增生性病變或濾泡性病變時，不 推薦重復(fù)行 FNAB，建議行甲狀腺腺葉加峽部切除，術(shù)中行冰凍病理檢查。每一 份甲狀腺 FNAB 結(jié)果均形成 Bethesda 診斷系統(tǒng)報告[26,27,28](表 2)。 |
表2 Bethesda 甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報告系統(tǒng) Table 2 Bethesda system for reporting thyroid cytopathology antibody，TGAb)作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前常規(guī)檢查，且建議兩者同時檢測作為初始 臨床狀態(tài)及血清學(xué)指標(biāo)基線評估(推薦級別:A)。 甲狀腺功能，包括甲狀腺激素 T3、T4 和 TSH，可反映甲狀腺功能，但不能 鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。TGAb 和抗甲狀腺過氧化物酶抗體滴度升高提示甲狀 腺炎，不能排除惡性病變[10,27]。應(yīng)警惕，青春期早期少女雌激素對免疫系統(tǒng)的誘 導(dǎo)會影響 TGAb 的水平，同時應(yīng)注意自身免疫性甲狀腺炎患者存在腫瘤性病變的 可能。 推薦 12:不推薦也不反對分子診斷作為兒童甲狀腺癌輔助診斷方法(推薦 級別:I)。 在細(xì)胞學(xué)診斷不明確的病例中，RAS、BRAF、RET/PTC、PAX8/PPARg 基因突 變均與惡性病變相關(guān)，可將 FNAB 檢查的陽性預(yù)測值提高近 100%，總體敏感性 |
和特異性提高至 80%和 100%[10]。因此，分子檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測可以提高 FNAB 檢查的陽性預(yù)測值，減少二次手術(shù)所致的并發(fā)癥風(fēng)險。但并非所有的甲狀腺癌 都有可檢測的基因突變，陰性結(jié)果并不足以排除惡性。另外，由于兒童 PTC 分 子病理學(xué)特征呈更高的基因重排率及更低的原癌基因點突變率，且其突變譜及 突變頻率均異于成人，分子診斷的有效性還未得到充分驗證，是未來研究的重 要方向。 2 兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的治療 推薦 13:兒童甲狀腺腫瘤的診療需由有經(jīng)驗的甲狀腺外科、內(nèi)分泌、核醫(yī) 學(xué)、超聲及影像、病理科等專家共同進行(推薦級別:C)。 兒童 DTC 的診斷和治療應(yīng)該在相關(guān)學(xué)科健全的醫(yī)療中心進行。至少需具備 有豐富甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的專科醫(yī)師、核醫(yī)學(xué)專家、內(nèi)分泌學(xué)專家、重癥監(jiān)護 |
室、超聲及影像專家、兒科麻醉醫(yī)師、病理學(xué)專家等。高度重視治療過度或治 療不足所帶來的危害。手術(shù)應(yīng)該由具有豐富甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的專科醫(yī)師進行。 2.1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診療策略 推薦 14:推薦對 FNAB 證實為良性、最大徑≤4 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)進行定期 超聲隨訪，當(dāng)超聲檢查異常時行甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)(推薦級別:B)。 |
FNAB 結(jié)果為良性征象，最大徑≤4 cm 時，推薦在 6~12 個月復(fù)查超聲，包 括甲狀腺超聲和頸部淋巴結(jié)超聲。若結(jié)節(jié)穩(wěn)定，則每隔 1~2 年復(fù)查超聲;若結(jié) 節(jié)增大或出現(xiàn)新的可疑超聲特征，考慮結(jié)節(jié)中存在甲狀腺癌的風(fēng)險，應(yīng)再次行 |
FNAB?？紤]到兒童甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險較成人高，若 FNAB 結(jié)果為意義不明確或 可疑，則推薦手術(shù)，通常為甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)[12,19,22]。 推薦 15:最大徑>4 cm 的良性實性結(jié)節(jié)，生長趨勢明顯的甲狀腺結(jié)節(jié)及高 功能腺瘤推薦行甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)(推薦級別:A)。 甲狀腺高功能腺瘤(毒性甲狀腺腺瘤)在兒童中并不少見[12,22]，其診斷依靠抑 制 TSH 試驗和核醫(yī)學(xué)放射性核素掃描。對于成人患者，高功能性結(jié)節(jié)的治療選 擇包括 131I 消融、手術(shù)切除或乙醇注射[12]。由于放射性碘治療在兒童的安全性方 面存在風(fēng)險，手術(shù)切除應(yīng)作為兒童患者的首選方法。 推薦 16:既不推薦也不反對常規(guī)使用左甲狀腺素(Levothyroxine，L-T4)治 |
療兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)(推薦級別:I)。 值尚不明確。對于有壓迫癥狀或有輻射暴露史的患者，L-T4 治療的獲益可能更 大。關(guān)于 L-T4 治療的長期安全性和潛在不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)有限[29]。需警惕兒童甲 狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，特別是亞臨床甲狀腺功能減退，會影響兒 童生長發(fā)育和心智成熟。但迄今為止仍然缺乏關(guān)于 L-T4 治療影響的長期研究， 特別是對非自身免疫性亞臨床甲狀腺功能減退癥患兒的研究。因此，既不推薦 也不反對常規(guī)使用 L-T4 治療兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)，這與成人指南一致[12,22]。同時 應(yīng)該強調(diào)，與成人患者相比，兒童患者出現(xiàn)的內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥更多，因此需 要兒童內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)助制定診療方案。 2.2 兒童及青少年DTC的治療策略 推薦 17:兒童 DTC 的治療目標(biāo)是維持低疾病相關(guān)死亡率，降低治療相關(guān)潛 在并發(fā)癥發(fā)生率(推薦級別:B)。 推薦 18:推薦甲狀腺全切除術(shù)作為 DTC 首選治療，對于部分局限于單側(cè)腺 體內(nèi)且不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤可選擇行腺葉/腺葉加峽部切除(推薦級別: A)。 |
以往手術(shù)方式選擇存在爭議，包括甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)、 甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)及甲狀腺腺葉切除術(shù)等[12,22]。部分專家認(rèn)為甲狀腺全切 除術(shù)的風(fēng)險大于甲狀腺近全切除術(shù)，且甲狀腺全切除及甲狀腺近全切除術(shù)后均 需要甲狀腺激素的替代治療，傾向于相對保守的切除范圍[30]。近年來的研究認(rèn) 為，兒童 DTC 雙側(cè)或多灶性腫瘤比例較高(分別為 30%和 65%)，進行部分切除后 復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的風(fēng)險明顯增加[30,31,32,33,34,35,36]，因此，本共識建議對于兒童 DTC，首 選甲狀腺全切除術(shù)。對于部分單側(cè)病變、腫瘤局限于腺體內(nèi)且無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移的病例，可選擇行腺葉加峽部切除術(shù)[32]，但術(shù)后需密切隨訪監(jiān)測對側(cè)腺葉及 頸部淋巴結(jié)情況。有放射線暴露史或家族史等高危因素的兒童，建議行甲狀腺 全切除術(shù)[12,22]。 推薦 19:推薦對于存在明顯腺體外侵犯，或發(fā)現(xiàn)存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 |
患兒，常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(推薦級別:B)。 史、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑及腺體外浸潤。已有研究證實術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與甲狀腺癌特異性生存率相關(guān)[12,22]，對存在明顯腺體外侵犯，術(shù)前或 術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患兒，應(yīng)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。 |
推薦 20:推薦對無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)患兒行同側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清 掃術(shù)(推薦級別:C)。 |
對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)不足的患兒，預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃存在爭議。有 研究表明，甲狀腺全切合并預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃患兒的 10 年生存率顯著提高。 但也有相反的證據(jù)顯示，對于一組甲狀腺全切加 131I 治療的患兒，任何類型的淋 巴結(jié)清掃均不會對局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移產(chǎn)生影響。考慮到兒童甲狀腺癌較高的 術(shù)后復(fù)發(fā)率，且復(fù)發(fā)后再手術(shù)難度顯著提高，參考我國成人指南建議及專家經(jīng) 驗[10,12,20,22]，推薦兒童行常規(guī)預(yù)防性同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。 推薦 21:推薦頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)采用基于淋巴結(jié)分區(qū)的徹底清掃，而非" 摘草莓"式的切除(推薦級別:A)。 基于淋巴結(jié)分區(qū)的徹底清掃可以大幅降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率 |
[12,22]。此推薦與成人甲狀腺癌處理理念相同。 中情況決定是否再行對側(cè)中央?yún)^(qū)清掃(推薦級別:C)。 對于單側(cè)甲狀腺癌局灶病變，不伴甲狀腺外侵犯和/或局部轉(zhuǎn)移的患兒，推 薦行同側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃以減少復(fù)發(fā)。結(jié)合術(shù)前評估及術(shù)中情況，若 患側(cè)VI區(qū)有轉(zhuǎn)移，推薦對側(cè)VI區(qū)預(yù)防性清掃，若患側(cè)VI區(qū)轉(zhuǎn)移未獲證實，則不 推薦也不反對對側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃[31,32,35]。 推薦 23:只有當(dāng)影像學(xué)或 FNAB 提供明確轉(zhuǎn)移證據(jù)時，才應(yīng)進行頸側(cè)區(qū)淋 巴結(jié)清掃，且其清掃范圍不應(yīng)小于II、III、IV和Vb 區(qū)(推薦級別:B)。 超聲提示可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征包括淋巴結(jié)大、變圓、淋巴門消失、強回 聲、囊性變、微鈣化及血流增加，其中微鈣化、血流增加特異性最高。這類患 者建議術(shù)前行 FNAB 以確認(rèn)腫瘤是否轉(zhuǎn)移到頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。細(xì)胞學(xué)提示有頸側(cè)區(qū) 轉(zhuǎn)移的患兒，應(yīng)進行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，不建議常規(guī)行頸側(cè)區(qū)清掃。如果頸側(cè) 區(qū)轉(zhuǎn)移的細(xì)胞學(xué)證據(jù)不明確，可考慮行 FNAB 洗脫液 Tg 檢測。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清 掃時重點處理II、III、IV和Vb 區(qū)，有助于降低術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，提高無 病生存期(DFS)[12,34,35,36,37]。 |
推薦 24:對于術(shù)后低鈣血癥的高?；純?，推薦早期給予鈣劑與骨化三醇， 降低癥狀性低鈣血癥風(fēng)險(推薦級別:B)。 甲狀腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退，平 均發(fā)生率為 5%~15%，兒童患者這一比例升高，但永久性甲狀旁腺功能減退的 風(fēng)險仍小于 2.5%。甲狀旁腺功能減退與手術(shù)范圍相關(guān)。即使術(shù)中確認(rèn)甲狀旁腺 并予以保護，術(shù)后也可能出現(xiàn)功能減退。對不慎切除或血運不佳，經(jīng)過冷凍切 片確認(rèn)的甲狀旁腺組織迅速進行自體移植，可在一定程度上降低永久性甲狀旁 腺功能減退的風(fēng)險。圍術(shù)期血清鈣和全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)的連續(xù)檢測可評估術(shù)后低鈣血癥情況。在發(fā)生低鈣血癥的高危 患者中，及早(術(shù)前)給予鈣劑與骨化三醇，可降低癥狀性低鈣血癥的發(fā)生風(fēng) 險。 |
推薦 25:推薦對年齡<10 歲、中央?yún)^(qū)清掃或再次手術(shù)患者進行術(shù)中 RLN 監(jiān) 測(推薦級別:B)。 RLN 及喉上神經(jīng)外支損傷是常見的手術(shù)并發(fā)癥。年齡<10 歲患者、存在腺體 外侵犯、淋巴結(jié)清掃及再次手術(shù)均可增加神經(jīng)損傷風(fēng)險。有證據(jù)表明術(shù)中 RLN 監(jiān)測可降低此類患者喉上神經(jīng)及 RLN 損傷的發(fā)生率[22,37]。 |
3 甲狀腺癌的危險分組及術(shù)后管理 3.1 甲狀腺癌的危險分組 推薦 26:推薦術(shù)前對所有 DTC 患兒進行 TNM 分期(推薦級別:A)。 |
目前多采用美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer， AJCC)的 TNM 分期(表 3)。TNM 分期系統(tǒng)在描述疾病侵犯，特別是淋巴結(jié)受累情 況方面，對兒童甲狀腺癌風(fēng)險分層有很大指導(dǎo)作用。不同于成人的是，在本分 期系統(tǒng)中兒童甲狀腺癌被分為I期(無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)或II期(有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。然而， I期包含多種情況:甲狀腺微小癌、局限于甲狀腺的孤立性病變、廣泛的局部 病變及伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。這些病變處理策略明顯不同，需要進一步進行 復(fù)發(fā)風(fēng)險分層[12,22,38]。 表3 |
美國癌癥聯(lián)合委員會推薦的甲狀腺癌臨床分期[22] Table 3 American Joint Committee on Cancer TNM classification system for differentiated thyroid carcinoma[22] 推薦 27:推薦將兒童 DTC 按風(fēng)險等級進行分類(推薦級別:A)。 雖然兒童 DTC 累及范圍一般較成人更廣，但多數(shù)預(yù)后仍然較好。一項全因 死亡率研究表明，經(jīng)過 30~50 年隨訪，2/3 的死亡由第二原發(fā)惡性腫瘤引起 (主要是唾液腺癌和白血病)，其中 3/4 的患者接受過某種形式的術(shù)后放射性治 療[14]。另一項研究納入了 3 850 例兒童和青年 DTC 患者，其中 1 571 例接受過 放射性碘治療，有 26 例患者出現(xiàn)了第二原發(fā)惡性腫瘤，高于預(yù)期的 18.3 例 [39]。因此，需要確定哪些患者需要積極治療，并在獲益可能性較小的兒童中限 |
制過度治療[40,41,42,43,44]。基于此，ATA 指南將兒童 PTC 分為 3 個風(fēng)險等級(表 4)，該 分層系統(tǒng)主要依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病灶局部侵犯程度，更側(cè)重于識別患者持續(xù)存 在的淋巴結(jié)病變風(fēng)險而非死亡風(fēng)險。從該分層系統(tǒng)可看出頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對 患者復(fù)發(fā)風(fēng)險影響較大。 |
表4 兒童 PTC 危險分層及術(shù)后管理 Table 4 American Thyroid Association pediatric thyroid cancer risk levels and postoperative management in children with papillary thyroid carcinoma 初始分期常在術(shù)后 12 周內(nèi)進行。旨在評價其是否仍存在病灶及能否從后續(xù) 131I 治療中獲益。但目前尚未見前瞻性研究驗證 DTC 兒童風(fēng)險分層的效果[22]。 3.2 甲狀腺癌的術(shù)后放射性碘(131I)治療 推薦 28:推薦放射性碘(131I)治療用于手術(shù)不能切除的局部攝碘病變;對 131I 治療之后仍持續(xù)存在的病變，根據(jù)臨床及前次 131I 治療反應(yīng)進行個體化評估后確 |
定是否需再次進行 131I 治療(推薦級別:A)。 如鈉碘轉(zhuǎn)運體(Na+/I-symporter，NIS)等表達，具備攝碘功能，為 131I 在其治療 中的應(yīng)用提供了分子生物學(xué)依據(jù)。 131I 治療前評估:131I 治療前評估是輔助決策 131I 治療的重要步驟，旨在明確 |
DTC 患者復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險，權(quán)衡 131I 治療的利弊，優(yōu)化 131I 治療決策，為 131I 個體 化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)[43]。目前 131I 治療前評估針對的主要是成年 DTC 患者，推薦 兒童DTC 131I治療前評估亦可采用其內(nèi)容和方法，主要包括基于圍術(shù)期的臨床 |
病理學(xué)資料進行的單時點靜態(tài)評估，初步明確 TNM 分期及風(fēng)險分層;并結(jié)合能 夠反映術(shù)后疾病狀態(tài)的動態(tài)評估體系，進行復(fù)發(fā)風(fēng)險及預(yù)后實時動態(tài)評估及修 正。動態(tài)評估需要進行血清學(xué)(如 Tg、TGAb、TSH)及影像學(xué)檢查[如診斷性 123I(或 131I)DxWBS、頸部超聲、CT、MRI、18F-FDG PET/CT 等]。 在血清學(xué)評估中，術(shù)后血清刺激性 Tg 水平可作為評估殘余甲狀腺組織及疾 病狀態(tài)的有效指標(biāo)。針對兒童 DTC 術(shù)后刺激性 Tg 水平預(yù)測預(yù)后的研究仍較少。 有研究發(fā)現(xiàn)低術(shù)后刺激性 Tg 水平(<2 ng/mL)對無病狀態(tài)的預(yù)測價值高達 94.9%[44]。有研究表明術(shù)后刺激性 Tg 水平有助于預(yù)測兒童 DTC 是否達到治療滿 意(ER)的界值為 37.8 ng/mL(靈敏度及特異度分別為 81%及 100%);亦有研究提 |
示兒童患者術(shù)后刺激性 Tg 預(yù)測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的界值為 154.0 ng/mL(靈敏度及特異 度分別為 87.5%及 91.7%)[22];這些界值均高于成人患者中的類似結(jié)果。從而推 測兒童 DTC 的生物學(xué)行為與臨床病理特征與成人存在差異。有關(guān)兒童及青少年 DTC 的疾病狀態(tài)的關(guān)系及相關(guān)預(yù)測界值仍待進一步研究。 在影像學(xué)評估中，DxWBS 有助于在 131I 治療前探查術(shù)后殘余甲狀腺及可能被 其他影像學(xué)手段遺漏的可疑攝碘性轉(zhuǎn)移灶，進一步明確患兒的風(fēng)險分層，并初 步預(yù)估轉(zhuǎn)移病灶的攝碘能力，為后續(xù) 131I 治療的決策提供影像學(xué)依據(jù)。頸部超聲 簡便易行，有助于探測殘余甲狀腺、發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)。CT 或 MRI 檢查可用于評 估頸部復(fù)發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等的部位、大小、數(shù)量、與周圍 結(jié)構(gòu)及器官的相對關(guān)系等。18F-FDG PET/CT 不常規(guī)應(yīng)用于 131I 治療前評估，但在 血清 Tg/TGAb 水平持續(xù)增高(如抑制性 Tg>1 ng/mL，或刺激性 Tg>10 ng/mL，或 TGAb≥40 U/mL 且呈持續(xù)上升趨勢)而 131I 顯像陰性時，18F-FDG PET/CT 可輔助尋 找和定位病灶以及輔助判斷病灶可能的碘難治狀態(tài)。應(yīng)指出，在目前仍缺乏兒 童DTC 131I治療的明確判斷標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)的情況下，對131I治療前評估結(jié)果的解讀 及后續(xù)治療的決策均需要有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)專家進行綜合考量。 推薦 29:對中高危風(fēng)險的患兒，推薦 131I 治療前行 DxWBS，并結(jié)合刺激性 |
Tg 來評估術(shù)后患兒實時狀況;SPECT/CT 及其他影像學(xué)手段(如 B 超等)可輔助進 一步定位 DxWBS 攝碘病灶(推薦級別:C)。 適應(yīng)證:131I 治療主要用于中高?；純海绕涫鞘中g(shù)不能切除的局部攝碘性 殘存病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及攝碘性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶者。值得注意的是，有關(guān)兒童的 ATA 指南(2015 版)并不常規(guī)推薦以清除殘余甲狀腺為目的的 131I 清甲治療[10,45]。 在 131I 治療后的隨訪及復(fù)治決策中，針對 131I 治療之后仍持續(xù)存在甚至出現(xiàn) 進展的病變，根據(jù)臨床及前次 131I 治療反應(yīng)及可能的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)等因素進行個 體化評估;綜合判斷患者獲益來確定是否需再次進行 131I 治療[22]。對于抑制性 Tg 陽性但頸部超聲和 DxWBS 陰性的患者，可先考慮頸胸部增強掃描(CT/MRI)以探 查病灶;除非存在臨床疾病進展的證據(jù)(如 Tg 升高等)和前次 131I 有效的證據(jù)(血 清學(xué)，如 Tg/TGAb 和/或 CT 等影像學(xué))，不推薦常規(guī)經(jīng)驗性 131I 治療及將 DxWBS |
用于探查病灶。對于大多數(shù)無癥狀及非進展性 131I 難治性兒童 DTC 患者，可在 TSH 抑制治療下安全隨訪。 131I 治療流程:包括準(zhǔn)備、給藥、給藥后掃描等具體步驟。每次 131I 治療前 的準(zhǔn)備工作:停服 L-T4 至少 2 周，測定 TSH>30 mIU/L;131I 治療前 2 周低碘飲 食。對于 131I 治療前體內(nèi) TSH 不足的患兒，ATA 指南建議補充重組人 TSH，但應(yīng) |
指出，目前我國人重組 TSH 尚未上市。 或體表面積折算治療劑量。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的 131I 治療劑量公式以及使用不同劑 |
量 131I 的有效性、安全性或長期預(yù)后的研究。經(jīng)驗性治療劑量具有簡便易行的優(yōu) 點，根據(jù)體質(zhì)量或體表面積折算[如兒童體質(zhì)量(kg)/70 kg]131I 的劑量，這是基 于成人的劑量標(biāo)準(zhǔn)來確定的。一般來說，在病情相似的情況下，15 歲的患者需 給予成人劑量的 5/6，10 歲者給予成人劑量的 1/2，5 歲者則僅需成人劑量的 1/3。 對于存在攝碘性彌漫性肺轉(zhuǎn)移灶或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶需要多次 131I 治療的患 者，或經(jīng)過之前化療、放射性治療已經(jīng)達到骨髓劑量限值者，應(yīng)使用全身劑量 學(xué)計算最大可給予的 131I 劑量，以確保血液的吸收劑量不超過 200 rads(cGy)。 在廣泛肺轉(zhuǎn)移或存在其他腫瘤負(fù)荷較重的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤(如骨)等時，也可以通過 |
病灶的吸收劑量來確定有效的 131I 給予劑量。由于兒童相比成人體質(zhì)量和碘清除 率差異較大，指南建議由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來確定 131I 劑量。 不良反應(yīng)及其處理:131I 治療的急性不良反應(yīng)主要包括對一些可攝取 131I 組 織的輻射損傷，造成唾液腺炎、口干、齲齒、胃炎、眼干、鼻淚管堵塞等[40,41]。 131I 治療后 24 h 應(yīng)給予酸性糖果或檸檬汁，并在 3~5 d 內(nèi)充分飲水。部分 DTC 患者可出現(xiàn)急性骨髓抑制，但 131I 治療后 60 d 內(nèi)血象一般會恢復(fù)至正常值。長 期骨髓抑制較為罕見。推薦多次 131I 治療者需給予一定時間間隔待骨髓功能恢復(fù) 正常。對于存在肺轉(zhuǎn)移的 PTC 患兒，當(dāng)滯留的 131I 劑量超過 80 mCi(3 GBq)時， 131I 引起肺纖維化的風(fēng)險顯著增高[39,40,41,42,43]。因此，建議在 DxWBS 觀察到轉(zhuǎn)移灶攝 碘明顯患兒，應(yīng)根據(jù)劑量學(xué)確定 131I 劑量或相應(yīng)減少 131I 劑量。生殖系統(tǒng)的不良 反應(yīng)主要為性腺損傷[39,40,41]，女性還可出現(xiàn)一過性閉經(jīng)及月經(jīng)失調(diào)。兒童不涉及 短期內(nèi)的生育問題，但需要注意的是，對于 131I 累積劑量≥400 mCi(14.8 GBq) 的青春期后男性，應(yīng)考慮預(yù)先儲存精子等問題[42,43]。由于兒童 DTC 患者相對較少 且生存期較長，目前尚缺乏關(guān)于其長期安全性的證據(jù)，因此本共識未推薦 131I 治 療累積劑量的限值，亦未明確 131I 治療與繼發(fā)腫瘤風(fēng)險之間的聯(lián)系。 如何從兒童 DTC 中識別可從 131I 治療明確獲益的人群，治療間隔及終止 131I |
治療的時機仍是今后研究的重點。 可降低 DTC 的復(fù)發(fā)率。成人 DTC 已明確了 TSH 抑制可減緩疾病進程，降低復(fù)發(fā) 率及腫瘤相關(guān)病死率，兒科 DTC 缺乏特異性證據(jù)。此外，與成人相比，兒童 TSH 抑制存在特殊困難:兒童每公斤體質(zhì)量需更多的 L-T4 劑量達到完全抑制， 同時醫(yī)源性的亞臨床甲狀腺功能亢進會影響生長、行為和學(xué)習(xí)能力。然而，關(guān) 于 L-T4 治療的長期安全性和潛在不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)很少。 PTC 是高分化腫瘤，對 TSH 刺激有反應(yīng)，可出現(xiàn)腫瘤生長加速及促進 Tg 產(chǎn) 生?；谶@個理由，TSH 抑制治療非常重要，特別是高危組人群[46]。兒童 TSH 抑 制的目標(biāo)應(yīng)根據(jù)兒童 PTC 的風(fēng)險等級，低、中及高風(fēng)險患兒 TSH 目標(biāo)分別為 |
0.5~1.0 mIU/L、0.1~0.5 mIU/L 和 0.1 mIU/L，如發(fā)現(xiàn)或懷疑疾病持續(xù)存 在，可維持該目標(biāo)，否則可在監(jiān)測一段時間后將 TSH 恢復(fù)到正常低值[25]。 3.3 DTC的治療后監(jiān)測及隨訪 推薦 31:推薦 Tg 和 TGAb 作為兒童 DTC 術(shù)后評估、治療、長期隨訪中的敏 感腫瘤標(biāo)志物(推薦級別:A)。 |
Tg 作為兒童 DTC 評估、治療、長期隨訪中的敏感腫瘤標(biāo)志物，檢測時需與 TGAb 及 TSH 同時進行;隨訪過程中最好在同一實驗室用相同試劑檢測其變化趨 勢，用以判斷疾病狀態(tài)及變化。 |
隨訪中，如 TSH 刺激后 Tg 為陰性(TGAb 亦陰性)，提示該患兒疾病很可能 已緩解或達到無病生存狀態(tài)，可適當(dāng)放寬 TSH 抑制水平及隨訪頻率。經(jīng)手術(shù)及 I 治療后低水平刺激性 Tg(Tg 為 2~10 ng/mL)提示可能為持續(xù)疾病狀態(tài)。對 已接受手術(shù)和 131I 治療的患兒，如 TSH 刺激后 Tg 水平顯著增高(>10 ng/mL)，應(yīng) 尋找病灶或轉(zhuǎn)移灶，并考慮是否需要再次手術(shù)和 131I 治療[22,25]。 值得注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)部分接受甲狀腺全切術(shù)及清甲治療患者的 Tg 水 平可能會在治療后數(shù)年內(nèi)逐漸降低，可通過持續(xù)監(jiān)測抑制性 Tg 和 TGAb 變化及 影像學(xué)評估繼續(xù)對患者進行隨訪，而不必急于再次行 131I 治療。針對 TGAb 陽性 患兒，因其會干擾 Tg 的檢測并使結(jié)果被高估或低估影響其準(zhǔn)確解讀，建議同一 131 |
檢測條件下動態(tài)觀察 TGAb 的變化趨勢，如果 TGAb 呈明顯上升趨勢，則需要進 一步的評估。 推薦 32:推薦超聲檢查作為兒童 DTC 術(shù)后評估、長期隨訪中的常規(guī)影像學(xué) 檢查手段(推薦級別:A)。 兒童 DTC 需終生隨訪，推薦甲狀腺癌患兒術(shù)后主要采用頸部超聲進行影像 學(xué)隨訪，初次手術(shù)后 6 個月行頸部超聲檢查，此后根據(jù)風(fēng)險分層進行隨訪，低 危者每 12 個月，中、高危者每 6~12 個月行頸部超聲檢查[47]。5 年后則根據(jù)患 者復(fù)發(fā)風(fēng)險進行個體化隨訪。 推薦 33:推薦 DxWBS 檢查作為可疑疾病殘留病灶的診斷方法(推薦級別: A)。 DxWBS 可用于為再次 131I 治療及劑量決策提供依據(jù)。對于已行 131I 治療并經(jīng) 評估提示無病變的患者，DxWBS 是證實已無攝碘灶、無需再次 131I 治療的重要證 據(jù)。推薦對已經(jīng)接受過 131I 治療的高?；颊咝?nbsp;DxWBS，并且至少隨訪 12 個月后 再行 DxWBS 檢查。 推薦 34:對于 DxWBS 結(jié)果為陰性且無持續(xù)疾病存在的患兒，隨訪中不建議 常規(guī)采用 DxWBS 探查是否存在疾病復(fù)發(fā)(推薦級別:F)。 |
推薦 35:對頸部持續(xù)/復(fù)發(fā)的 DTC 患兒，推薦行個體化處理，優(yōu)先評估是 否可行手術(shù)。頸部之前未被清掃的淋巴結(jié)更推薦手術(shù)治療;建議術(shù)后再次評估 患兒 131I 治療可能的獲益(推薦級別:B)。 對于頸部持續(xù)/復(fù)發(fā)的 DTC 患兒，推薦根據(jù)患兒年齡、初始危險分層、是否 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、診療史(包括之前治療的并發(fā)癥)等行個體化處理，同時應(yīng)納 入病灶大小、侵犯范圍、解剖位置及攝碘情況進行綜合考量。應(yīng)優(yōu)先根據(jù)上述 特點評估是否可行手術(shù)，頸部之前未被清掃的淋巴結(jié)更推薦手術(shù)治療;建議術(shù) 后再次評估患兒 131I 治療可能的獲益。 2015 年針對成人的 ATA 指南正式引入了動態(tài)風(fēng)險評估系統(tǒng)以實時評估疾病 的轉(zhuǎn)歸，隨后多項研究表明該方案或可用于兒童 DTC 的疾病狀態(tài)預(yù)測及療效評 價，調(diào)整后續(xù)隨訪及治療方案。未來在整合更多的研究數(shù)據(jù)后指南或可納入動 |
態(tài)風(fēng)險評估系統(tǒng)以更有效地指導(dǎo)兒童 DTC 的隨訪及治療[21,22,25]。 4 兒童DTC的預(yù)后 推薦 36:大多數(shù)兒童患者具有高度分化的腫瘤組織學(xué)類型，大部分對治療 反應(yīng)良好(推薦級別:A)。 盡管兒童甲狀腺癌較成人更具侵襲性，但仍有望獲得較好的預(yù)后。即便是 |
復(fù)發(fā)患者，兒童甲狀腺癌生存率也不低于成人[48]。在 1 753 例甲狀腺癌兒童隨 訪 31 年的 SEER 登記報道中，PTC 患者的 5 年、15 年和 30 年生存率分別為 |
98%、97%和 91%。鑒于較高的生存率，治療重要任務(wù)是最大程度降低治療并發(fā) 癥[49,50,51]。 5 兒童FTC 兒童 FTC 是一種少見的惡性腫瘤，約占兒童甲狀腺癌的不足 10%。普遍認(rèn) 為碘缺乏是其發(fā)病的主要原因，而電離輻射在 FTC 發(fā)病中作用尚不清楚。 推薦 37:不推薦 FNAB 及術(shù)中快速冷凍病理作為 FTC 的診斷方法(推薦級 別:F)。 兒童 FTC 的臨床行為有別于 PTC。通常情況下，FTC 的局部侵犯和復(fù)發(fā)率遠(yuǎn) 遠(yuǎn)小于 PTC。FTC 少有頸部淋巴結(jié)受累，但可能早期出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。盡管如此， |
其遠(yuǎn)期預(yù)后仍好于 PTC。根據(jù)其臨床病理表現(xiàn)，可將 FTC 分為 3 大類:微小侵 犯型、包裹血管浸潤型和廣泛侵襲型。術(shù)中快速冷凍病理檢查不能有效區(qū)分 FTC 和良性腫瘤，故不推薦作為 FTC 的診斷方法[52]。 推薦 38:對微小浸潤型 FTC，推薦行甲狀腺腺葉切除或腺葉加峽部切除術(shù) (推薦級別:C)。 顯微鏡下觀察腫瘤位于濾泡內(nèi)，伴/不伴微小的周圍微血管侵犯者稱之為微 小浸潤型 FTC。手術(shù)切除是其最重要的治療手段[22,52]。但微小浸潤型 FTC 因為 FNAB 病理顯示多為不確定性病變，術(shù)中冰凍亦不能有效區(qū)分其與良性結(jié)節(jié)，故 術(shù)中多行單獨的甲狀腺腺葉切除或腺葉加峽部切除術(shù)[53,54]。術(shù)后病理證實為微小 浸潤型 FTC 的患兒，無需再補行甲狀腺全切除術(shù)。 推薦 39:對于廣泛侵襲型及侵犯超過 3 條血管、腫瘤直徑>4 cm 或有遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移證據(jù)的微小浸潤型 FTC，推薦行甲狀腺全切除術(shù)[22]，術(shù)后行放射性碘治療 (推薦級別:C)。 廣泛侵襲型 FTC 是指廣泛浸潤甲狀腺組織及鄰近血管者。由于其包囊不完 整，對周圍甲狀腺組織及血管有侵犯，并潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。故手術(shù)時推薦行 甲狀腺全切除術(shù)[54]。全切術(shù)后，結(jié)合 DxWBS 及 TSH 刺激后的 Tg 水平，行放射性 |
碘治療[22,54]。 推薦 40:對 FTC 患兒，推薦行 PTEN 基因檢查以除外巨頭畸形或 PTEN 相關(guān) 錯構(gòu)瘤腫瘤綜合征的可能(推薦級別:C)。 |
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