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美國物理治療學(xué)會(huì)發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙的物理治療管理循證實(shí)踐指南(2020 版)解讀


時(shí)間: 2022/11/29 10:00:15 瀏覽量:645 字號(hào)選擇: 分享到:

發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙(developmental coordination disorderDCD)是一種兒童時(shí) 期特殊的發(fā)育障礙性疾病,以動(dòng)作協(xié)調(diào)能力障礙為主要特征。國內(nèi)一些文章中也將 此種疾病翻譯為"發(fā)育性運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙",本文統(tǒng)一表述為"發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙"。DCD 在兒童學(xué)齡期的患病率較高,目前國際上最常使用的數(shù)據(jù)為 5%~6%[1]。由于國內(nèi)尚 無完善的相關(guān)評(píng)估診斷量表,有關(guān)發(fā)病率報(bào)道差別較大,尚無權(quán)威的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 DCD 作為發(fā)育過程中的限制因素,嚴(yán)重影響兒童的身心健康[2,3]。國內(nèi)關(guān)于《歐洲兒 童殘疾學(xué)會(huì)發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙國際臨床實(shí)踐指南(2019 )解讀》提出,若 DCD 兒童 的運(yùn)動(dòng)障礙顯著影響其日常生活活動(dòng)(ADL),包括自我護(hù)理、學(xué)業(yè)/學(xué)校表現(xiàn)、休 閑、游戲和其他日常體力活動(dòng)等,應(yīng)接受干預(yù)[4]。相關(guān)研究表明,缺乏適當(dāng)物理治 療干預(yù)的 DCD 兒童,其問題可能持續(xù)到青春期和成年期,進(jìn)一步影響其 ADL、情緒 和心理[3]

美國物理治療學(xué)會(huì)兒科物理治療分會(huì)(APPT-APTA)于 2020 年發(fā)布的《發(fā)育性協(xié) 調(diào)障礙的物理治療管理循證臨床實(shí)踐指南》(以下簡稱指南)專門從物理治療師(PT) 的視角撰寫[5],旨在指導(dǎo) PT 如何為診斷為 DCD 或有 DCD 風(fēng)險(xiǎn)的兒童提供檢查、評(píng)估 以及制定個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃,從而改善該人群的活動(dòng)和參與結(jié)局。該指南基于現(xiàn)有 的研究資料,總結(jié)了 DCD 相關(guān)評(píng)估方法和干預(yù)措施的證據(jù)水平和推薦等級(jí)。由于目 前對(duì)幼兒和成人 DCD 的物理治療檢查和干預(yù)的研究比較有限,該指南側(cè)重于講述 5~18 歲兒童的物理治療管理。

在國內(nèi),DCD 的篩查、診斷和治療尚未得到廣泛的關(guān)注,PT 對(duì) DCD 兒童的評(píng)估 和干預(yù)方法亦了解甚少。本文旨在對(duì) APPT-APTA 發(fā)布的 DCD 物理治療管理循證實(shí)踐 指南進(jìn)行詳細(xì)解讀,以期為國內(nèi)的 PT 就 DCD 兒童的體格檢查、功能評(píng)定、干預(yù)計(jì) 劃的制定以及長期的物理治療管理等方面提供指導(dǎo)。

證據(jù)水平和推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)說明

用于確定和評(píng)估與干預(yù)相關(guān)研究的證據(jù)水平的標(biāo)準(zhǔn)見表 1?;诳色@得的最高 證據(jù)水平相對(duì)應(yīng)的推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表 2

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1

用于確定和評(píng)估與干預(yù)相關(guān)研究證據(jù)水平和標(biāo)準(zhǔn)說明

Table 1

Level of evidence and criteria used to determine studies related to evaluation and
intervention

2

用于確定和評(píng)估與干預(yù)相關(guān)研究推薦等級(jí)說明
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Table 2

Recommendation grades for action statements used to determine studies related to evaluation and intervention
2 DCD的診斷考慮

指南采用美國精神病學(xué)會(huì)(APA)推出的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊-第 版》 (DSM-5)[6]的定義,同時(shí)國際疾病分類(ICD)第 11 -11 也采用了 DSM-5 的 DCD 概 念。DCD 由以下 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義和診斷:(1)在有機(jī)會(huì)進(jìn)行技能學(xué)習(xí)的情況下, 協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)技能的獲得和執(zhí)行遠(yuǎn)低于年齡預(yù)期水平;(2)運(yùn)動(dòng)技能困難嚴(yán)重干擾 ADL,并影響學(xué)業(yè)/學(xué)校表現(xiàn)、職前和職業(yè)活動(dòng),以及休閑和娛樂;(3)發(fā)病時(shí)間為 早期發(fā)育期;(4)運(yùn)動(dòng)技能困難不能用智力遲鈍、視力受損或其他影響運(yùn)動(dòng)的神經(jīng) 系統(tǒng)疾病來解釋。診斷描述包括 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(表 3)。項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)(A~D)都需要滿足才能診

斷兒童患有 DCD。在本文的敘述中,標(biāo)準(zhǔn)由表 中的縮寫"關(guān)鍵詞"代替。

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3

發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)鍵詞

Table 3

Diagnostic criteria and criteria key for developmental coordination disorder 我國目前遵循的疾病分類系統(tǒng)為 ICD-10[7]。在 ICD-10 中,DCD 被稱為"特定運(yùn)

動(dòng)功能發(fā)育障礙"(SDDMF)。SDDMF 的定義為:一種以運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)發(fā)育嚴(yán)重障礙為主要 特征的疾病,這種障礙不能用一般智力障礙或任何特定的先天性或后天性神經(jīng)障礙 來解釋。
3 DCD兒童的檢查、評(píng)估和轉(zhuǎn)診

3.1 系統(tǒng)的病史回顧 3.1.1 行動(dòng)推薦

PT 應(yīng)獲取并記錄診斷為 DCD 或有 DCD 風(fēng)險(xiǎn)的兒童的綜合病史,并對(duì)病史進(jìn)行 系統(tǒng)回顧,以提供與 DSM-5 標(biāo)準(zhǔn) C(早發(fā))和標(biāo)準(zhǔn) D(無可排除的其他疾病)相關(guān)的證 據(jù)(證據(jù)質(zhì)量:V級(jí);推薦強(qiáng)度:最佳實(shí)踐)。證據(jù)來自于 PT 的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、綜述和

專家共識(shí)。

3.1.2 臨床解釋

PT 應(yīng)在物理治療實(shí)踐的范圍,找出影響兒童參與 ADL 的發(fā)育性運(yùn)動(dòng)遲緩和/或 運(yùn)動(dòng)能力下降的原因。DSM-5 關(guān)于 DCD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于≥5 歲的兒童,因而推薦 DCD 的篩查從 歲開始。物理治療篩查包括:與兒童父母/照顧者面談,向其了解 兒童的發(fā)育問題;醫(yī)療記錄回顧;觀察兒童的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。

3.2 轉(zhuǎn)診
3.2.1 行動(dòng)推薦

根據(jù)篩查結(jié)果,PT 應(yīng)將兒童轉(zhuǎn)介給臨床醫(yī)師(有其他系統(tǒng)的疾病或存在危險(xiǎn)信 號(hào)。危險(xiǎn)信號(hào):外傷史、頭痛或視力模糊、運(yùn)動(dòng)能力下降或明顯的肌張力增高或肌

張力降低)或繼續(xù)進(jìn)行檢查以獲得與 DCD 診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的信息(證據(jù)質(zhì)量:V級(jí);推 薦強(qiáng)度:最佳實(shí)踐)。
3.2.2 臨床解釋

  記錄兒童的神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)和心肺系統(tǒng)的體檢數(shù)據(jù),以便
與轉(zhuǎn)診醫(yī)師更有效地溝通;同時(shí)應(yīng)收集可能存在的共患疾病或考慮進(jìn)行鑒別診斷的

疾病的信息(標(biāo)準(zhǔn) D)(表 4)[4] 。轉(zhuǎn)診有利于促進(jìn)診斷 DCD 兒童的跨專業(yè)合作,并可 能促進(jìn)該疾病兒童的早期識(shí)別,及早對(duì) DCD 兒童的父母/照顧者進(jìn)行物理治療指導(dǎo) 服務(wù)。

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4

DCD 兒童的常見共患疾病和鑒別診斷

Table 4

Common coexisting conditions and differential diagnoses for children with DCD

3.3 完成ADL與參與表現(xiàn)的評(píng)估 3.3.1 行動(dòng)推薦

PT 對(duì)診斷為 DCD 或有 DCD 風(fēng)險(xiǎn)的兒童進(jìn)行專業(yè)評(píng)估,應(yīng)記錄兒童本人或其父 母/照護(hù)者對(duì)兒童日常生活參與表現(xiàn)的看法,并使用以下其中一種與參與或目標(biāo)達(dá) 成相關(guān)的測量工具提供與 DSM-5 標(biāo)準(zhǔn) B(參與缺陷和 ADL 缺陷)有關(guān)的證據(jù)。參與評(píng) 估的 PT 需要接受專業(yè)的培訓(xùn),以提高評(píng)估結(jié)果的一致性和可靠性。

加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表(COPM)(證據(jù)質(zhì)量:II~III級(jí);推薦強(qiáng)度:中等);目標(biāo)達(dá)

成量表(GAS)(證據(jù)質(zhì)量:V級(jí);推薦強(qiáng)度:最佳實(shí)踐);感知效能和目標(biāo)設(shè)定計(jì)劃 (PEGS)(證據(jù)質(zhì)量:V級(jí);推薦強(qiáng)度:最佳實(shí)踐);兒童參與和娛樂評(píng)估(CAPE)和兒 童活動(dòng)偏好評(píng)定(PAC)(證據(jù)質(zhì)量:II~V級(jí);推薦強(qiáng)度:弱)。
3.3.2 臨床解釋

《國際功能,殘疾和健康分類》(以下簡稱 ICF)的參與領(lǐng)域中確定了以兒童和 家庭為中心的參與為優(yōu)先事項(xiàng)[8],因此,早期 PT 對(duì)運(yùn)動(dòng)的觀察和評(píng)估可以集中在這 些方面。DSM-5 的診斷標(biāo)準(zhǔn) B(參與缺陷和 ADL 缺陷)指出,兒童的運(yùn)動(dòng)技能缺陷必 須影響 ICF 參與領(lǐng)域中包括的"學(xué)業(yè)/學(xué)校生產(chǎn)力、職前和職業(yè)活動(dòng)、休閑和游戲領(lǐng)域。指南推薦的量表中,COPM 和 GAS 都專注于評(píng)估與兒童或父母/監(jiān)護(hù)人需求相 關(guān)的特定目標(biāo),"參與"的改善可以反映在多個(gè)活動(dòng)目標(biāo)的結(jié)合上,也可以是一個(gè)單

一的總體目標(biāo)。CAPE、PAC 和 PEGS 等量表中則包括了許多可以共同反映兒童整體 參與表現(xiàn)的概念,如享受程度、參與頻率或參與偏好,他們可用來確定可能產(chǎn)生有 效結(jié)果的特定活動(dòng)。日?;顒?dòng)參與困難往往是患有或有 DCD 風(fēng)險(xiǎn)的兒童接受物理治 療的原因,而參與功能的變化也是評(píng)價(jià)對(duì)兒童和家庭的干預(yù)是否成功的最終衡量標(biāo)

準(zhǔn)。對(duì)兒童與家庭來說,評(píng)估與干預(yù)他們執(zhí)行與參與有關(guān)的任務(wù)的能力是非常重要 [9]。

3.4 通過運(yùn)動(dòng)分析/觀察評(píng)估運(yùn)動(dòng)表現(xiàn) 3.4.1 行動(dòng)推薦

PT 應(yīng)在臨床或自然環(huán)境中完成觀察性運(yùn)動(dòng)分析(OMA),評(píng)估兒童的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量特 征,以此為判斷兒童是否存在協(xié)調(diào)能力障礙或轉(zhuǎn)診提供依據(jù),同時(shí)為 DSM-5 的診斷 標(biāo)準(zhǔn) A(運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)缺陷)提供相關(guān)證據(jù)(證據(jù)質(zhì)量:V級(jí);推薦強(qiáng)度:最佳實(shí)踐)。

OMA 觀察的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量特征包括:速度(完成任務(wù)的時(shí)間);范圍(直接觀察到的 或照片/視頻記錄的運(yùn)動(dòng)范圍,如完成某項(xiàng)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)范圍);對(duì)稱性(上肢和下 肢、軀干和整體的平衡對(duì)稱,注意活動(dòng)中存在的正常不對(duì)稱);控制(運(yùn)動(dòng)的流暢 性、協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性、有序性和時(shí)序性)等。

3.4.2 臨床解釋

OMA 是物理治療專業(yè)的實(shí)踐基礎(chǔ),用于指導(dǎo) PT 對(duì)于運(yùn)動(dòng)困難的檢查和識(shí)別。

系統(tǒng)性 OMA 可以詳細(xì)且全面地描述被觀察者完成功能性任務(wù)的運(yùn)動(dòng)學(xué)策略。對(duì)于

DCD 篩查而言,系統(tǒng)性 OMA 可以引導(dǎo)進(jìn)一步的測試和評(píng)估來檢查有 DCD 風(fēng)險(xiǎn)的兒

童。由于目前尚無評(píng)價(jià) DCD 運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的"金標(biāo)準(zhǔn)",且一些標(biāo)準(zhǔn)化測試往往過于昂貴

或在很多醫(yī)療中心無法使用,因此,OMA 是一個(gè)很有參考意義的檢查工具[10,11]。此

外,OMA 可以協(xié)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化測試結(jié)果之間的差異和分歧,有助于決定 DCD 的臨床診斷 [12]。

3.5 使用問卷評(píng)估活動(dòng)限制 3.5.1 行動(dòng)推薦

PT 應(yīng)對(duì)兒童、父母/照顧者或其他重要的相關(guān)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查,記錄 對(duì)兒童在家庭、學(xué)校和/或社區(qū)的參與中有影響的活動(dòng)限制。這是對(duì)有協(xié)調(diào)困難、 有 DCD 風(fēng)險(xiǎn)或診斷為 DCD 的兒童的初步檢查的一部分,可為 DSM-5 標(biāo)準(zhǔn) B(參與缺 陷和 ADL 缺陷)提供相關(guān)的證據(jù)??蛇x用以下問卷:

DCD 問卷 2007(DCDQ′07)(證據(jù)質(zhì)量:I和V級(jí);推薦強(qiáng)度:中等);兒童運(yùn)動(dòng) 協(xié)調(diào)能力評(píng)估量表第 (MABC-2-C)(證據(jù)質(zhì)量:I和V級(jí);推薦強(qiáng)度:中等);問

卷或訪談(證據(jù)質(zhì)量:V級(jí);推薦強(qiáng)度:最佳實(shí)踐)

3.5.2 臨床解釋

DSM-5 標(biāo)準(zhǔn) B(參與缺陷和 ADL 缺陷)指出,兒童的運(yùn)動(dòng)技能缺陷必須顯著且持 續(xù)影響參與領(lǐng)域中的"學(xué)業(yè)/學(xué)校生產(chǎn)力、職前和職業(yè)活動(dòng)、休閑和游戲"。出于成 本的考慮,指南建議使用 DCDQ′07 來提供與 DSM-5 標(biāo)準(zhǔn) B(參與缺陷和 ADL 缺陷相關(guān)的證據(jù),因?yàn)槠涫敲赓M(fèi)的,且已經(jīng)在非常多的 DCD 相關(guān)文章中使用過,有助于 推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐[13]。如果 PT 可以使用 MABC-2-C,特別是在學(xué)校,在老師的輔助 下,可以作為一個(gè)更廣泛的衡量運(yùn)動(dòng)困難的測量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)與父母/照料者接觸有限 時(shí),PT 應(yīng)與照顧兒童的其他重要人員進(jìn)行面談或問卷調(diào)查,以確定參與和 ADL 缺 陷。

3.6 使用標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)估運(yùn)動(dòng)表現(xiàn) 3.6.1 行動(dòng)推薦

對(duì)于有協(xié)調(diào)困難、有 DCD 風(fēng)險(xiǎn)或診斷 DCD 的兒童,作為初步檢查的一部分,PT 應(yīng)記錄低于其標(biāo)準(zhǔn)年齡的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)方面的困難,以提供與 DSM-5 標(biāo)準(zhǔn) A(運(yùn)動(dòng)表現(xiàn) 缺陷)相關(guān)的證據(jù),可從以下量表中選擇:

MABC-2-C(證據(jù)質(zhì)量:II~V級(jí);推薦強(qiáng)度:中等);Bruininks-Oseretsky 動(dòng) 作熟練度評(píng)測第 (BOT-2)(證據(jù)質(zhì)量:II~V級(jí);推薦強(qiáng)度:中等)。
3.6.2 臨床解釋

MABC-2-C[14]和 BOT-2[15]是最常用于量化運(yùn)動(dòng)技能表現(xiàn)困難的工具。Smits- Engelsman [16]報(bào)道,73%的 PT 會(huì)使用 MABC(第 版或第 )來評(píng)估有 DCD 風(fēng)險(xiǎn)的 兒童的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn),其次是 BOT-2(7.4%)。然而,這些評(píng)估工具并不涉及所有 DCD 診 斷標(biāo)準(zhǔn),也不被視為金標(biāo)準(zhǔn)[17]。指南建議將 MABC-2-C 或 BOT-2 作為確定有 DCD 風(fēng) 險(xiǎn)的兒童是否存在運(yùn)動(dòng)障礙的首選方法,PT 可根據(jù)測試的可用性和評(píng)估時(shí)間進(jìn)行 選擇。
3.7 評(píng)估身體功能和結(jié)構(gòu)的損傷
3.7.1 行動(dòng)推薦

作為物理治療檢查的一部分,PT 應(yīng)記錄協(xié)調(diào)困難、有 DCD 風(fēng)險(xiǎn)或診斷為 DCD 的兒童在身體功能和結(jié)構(gòu)水平上的損傷(證據(jù)質(zhì)量:II~V級(jí);推薦強(qiáng)度:中等)。 3.7.2 臨床解釋

雖然指南沒有推薦具體的用以評(píng)價(jià)損傷的測試和量表,但 PT 可根據(jù) OMA 和運(yùn) 動(dòng)表現(xiàn)觀察量表的結(jié)果指導(dǎo)選擇適合的測試和量表。盡管身體功能和結(jié)構(gòu)損傷不在 DSM-5 的診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),但它們是綜合物理治療評(píng)估的一部分,可為干預(yù)計(jì)劃提供有 用信息[18]。

針對(duì)有DCD風(fēng)險(xiǎn)或診斷為DCD的兒童物理治療干預(yù)方法 4.1 第一選擇

  任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練和與身體功能和結(jié)構(gòu)為導(dǎo)向的干預(yù)方法相結(jié)合。

4.1.1 行動(dòng)推薦

PT 應(yīng)將任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練和與身體功能和結(jié)構(gòu)相關(guān)的干預(yù)方法相結(jié)合,并將其作 為首選干預(yù)措施。可從以下的推薦中選擇合適的干預(yù)措施:

任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的干預(yù)措施:運(yùn)動(dòng)技巧訓(xùn)練(MST) (證據(jù)質(zhì)量:I級(jí);推薦強(qiáng) 度:強(qiáng));神經(jīng)運(yùn)動(dòng)任務(wù)訓(xùn)練(NTT)(證據(jù)質(zhì)量:I級(jí);推薦強(qiáng)度:強(qiáng));認(rèn)知導(dǎo)向日

常職業(yè)表現(xiàn)方法(CO-OP)(證據(jù)質(zhì)量:I~III級(jí);推薦強(qiáng)度:中等);運(yùn)動(dòng)想象療法 (MI)(證據(jù)質(zhì)量:I級(jí);推薦強(qiáng)度:中等)。

以身體功能和結(jié)構(gòu)為導(dǎo)向的干預(yù)措施:核心穩(wěn)定訓(xùn)練(證據(jù)質(zhì)量:II級(jí);推薦 強(qiáng)度:中等);心肺訓(xùn)練(證據(jù)質(zhì)量:II級(jí);推薦強(qiáng)度:中等);功能性動(dòng)作力量訓(xùn) 練計(jì)劃(FMPT)(證據(jù)質(zhì)量:II級(jí);推薦強(qiáng)度:中等)
4.1.2 臨床解釋

任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練基于運(yùn)動(dòng)控制和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論,通過引導(dǎo)患者積極參與特定的任 務(wù)來實(shí)現(xiàn)目標(biāo),并在訓(xùn)練過程中逐步增加任務(wù)要求和難度[19,20]?;诂F(xiàn)有的最佳證 據(jù),任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的干預(yù)措施中,MST 和 NTT 的推薦強(qiáng)度最高。由于目前缺乏有關(guān) MI 干預(yù)在 DCD 兒童中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),故 MI 在指南中的推薦強(qiáng)度僅為中等。

然而,基于最新神經(jīng)影像學(xué)的 DCD 機(jī)制研究表明,MI(聯(lián)合視覺運(yùn)動(dòng)任務(wù))可以改善 DCD 兒童中激活不足的左側(cè)腦功能區(qū)(如鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)和感覺統(tǒng)合功能相關(guān)腦 區(qū)),進(jìn)而改善 DCD 兒童的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn),具有非常好的應(yīng)用前景[21]。

與單獨(dú)使用 種模式的干預(yù)措施相比,任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練與基于身體功能和結(jié)構(gòu)損 傷的干預(yù)措施相結(jié)合對(duì)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的積極影響最為顯著[22,23]。多個(gè)高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述

和 Meta 分析[22,24,25]報(bào)道,與無干預(yù)相比,任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可顯著改善 DCD 兒童的運(yùn)動(dòng) 表現(xiàn),且對(duì) DCD 兒童的認(rèn)知、情感和社會(huì)心理因素也有積極的影響。然而,單獨(dú)使

用基于損傷的干預(yù)措施對(duì)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的影響很小,甚至沒有顯著影響[22],因此不建議 單獨(dú)使用。

雖然 MST 和 NTT 的推薦強(qiáng)度最高,但指南并沒有推薦一種特定的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練 方法。PT 可以選擇這些干預(yù)方法,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,但仍應(yīng)遵從基本的運(yùn)動(dòng)控 制和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)策略。
4.2 訓(xùn)練模式:小組訓(xùn)練或個(gè)人訓(xùn)練

4.2.1 行動(dòng)推薦

PT 可用個(gè)人(1∶1)或小組[(4~6)∶1]訓(xùn)練的模式為有 DCD 風(fēng)險(xiǎn)或診斷為 DCD

的兒童提供干預(yù)(證據(jù)質(zhì)量:I級(jí);推薦強(qiáng)度:強(qiáng))。

4.2.2 臨床解釋

證據(jù)表明,小組或個(gè)人訓(xùn)練對(duì)協(xié)調(diào)困難、有 DCD 風(fēng)險(xiǎn)或診斷為 DCD 的兒童在運(yùn) 動(dòng)表現(xiàn)、生活質(zhì)量和減少身體損傷方面都有顯著的積極影響,且小組訓(xùn)練和個(gè)人訓(xùn) 練的結(jié)合可顯著改善兒童在 ADL 的表現(xiàn)和滿意度[1,26]。對(duì)于 種訓(xùn)練方式中哪種更優(yōu) 目前尚無定論[26]。指南推薦,小組訓(xùn)練和個(gè)人訓(xùn)練相結(jié)合可以更有利于兒童的參與 性活動(dòng)、在自然環(huán)境下進(jìn)行技能實(shí)踐,以及解決個(gè)人訓(xùn)練目標(biāo)。小組訓(xùn)練的比例范 圍目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn),考慮到有效性、兒童對(duì)小組訓(xùn)練的舒適度和受益度以及兒童 情緒心理的變化[27],2019 版發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙國際臨床實(shí)踐指南推薦較小模式的小組 訓(xùn)練[(4~6)∶1][1]

4.3 推薦的補(bǔ)充活動(dòng) 4.3.1 行動(dòng)推薦

對(duì)兒童進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估后,PT 可推薦足球訓(xùn)練、跆拳道和其他體育活動(dòng)等補(bǔ)充 活動(dòng),作為對(duì)有 DCD 風(fēng)險(xiǎn)或診斷為 DCD 兒童的首選干預(yù)輔助措施。這些活動(dòng)的選擇 一般是可在家庭或社區(qū)進(jìn)行且滿足兒童興趣的,但通常不包括正在進(jìn)行的物理治療

干預(yù)活動(dòng)。 由訓(xùn)練有素的教練提供的足球訓(xùn)練(證據(jù)質(zhì)量:I級(jí);推薦強(qiáng)度:強(qiáng));由經(jīng)認(rèn)

證的教練提供的跆拳道(證據(jù)質(zhì)量:II級(jí);推薦強(qiáng)度:中等);其他體育活動(dòng)(證據(jù) 質(zhì)量:V級(jí);推薦強(qiáng)度:最佳實(shí)踐)。
4.3.2 臨床解釋

研究發(fā)現(xiàn),足球訓(xùn)練可改善兒童的速度、敏捷性、力量、耐力和協(xié)調(diào)能力;跆 拳道可改善兒童平衡能力和降低腿部力量的損害[24,25];社區(qū)的其他體育活動(dòng),特別 是兒童感興趣的個(gè)人體育運(yùn)動(dòng),可能有助于培養(yǎng)對(duì)身體技能的自信,可以在良好的 監(jiān)督下發(fā)展成為團(tuán)隊(duì)運(yùn)動(dòng)[28]

4.4 家庭宣教與家庭訓(xùn)練計(jì)劃

4.4.1 行動(dòng)推薦

PT 應(yīng)指導(dǎo) DCD 兒童的父母/照顧者和其他重要相關(guān)人員在家中、學(xué)?;蛏鐓^(qū)中 進(jìn)行家庭康復(fù),同時(shí)他們可能也需要接受任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法和原則方面 的培訓(xùn),以鼓勵(lì)孩子在活動(dòng)中取得成功(證據(jù)質(zhì)量:I、II、V級(jí);推薦強(qiáng)度:中 等)。

4.4.2 臨床解釋

研究發(fā)現(xiàn),在執(zhí)行家庭訓(xùn)練計(jì)劃時(shí),與僅進(jìn)行核心穩(wěn)定性干預(yù)相比,采用任務(wù) 導(dǎo)向訓(xùn)練的 DCD 兒童在運(yùn)動(dòng)能力和姿勢控制上可以獲得更大的改善[29]。有效使用任

務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)的父母,可以提高兒童實(shí)現(xiàn)功能性目標(biāo)的潛力,有助于日后系 統(tǒng)的物理治療干預(yù)的實(shí)施,同時(shí)使兒童獲得獨(dú)立和信心[30] 。
4.5 合適的干預(yù)強(qiáng)度

指南建議,直接物理治療干預(yù)的強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)家庭和學(xué)校環(huán)境中的干預(yù)機(jī)會(huì)以及 社區(qū)中的補(bǔ)充活動(dòng)內(nèi)容來確定,每周 2~5 次的高頻率練習(xí)安排應(yīng)分配在物理治療和 其他干預(yù)機(jī)會(huì)中(包括家庭干預(yù)計(jì)劃、上學(xué)期間的學(xué)校言語以及與干預(yù)目標(biāo)相關(guān)的 補(bǔ)充活動(dòng)),直到達(dá)成目標(biāo)相關(guān)的任務(wù),通常需要 周,與任務(wù)的復(fù)雜度有關(guān)(證據(jù) 質(zhì)量:I級(jí);推薦強(qiáng)度:中等)。一項(xiàng)關(guān)于 DCD 兒童運(yùn)動(dòng)技巧訓(xùn)練有效性的 Meta 

析提示[22],影響運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的最重要因素是干預(yù)的總時(shí)間(約每周 100 min)和每周干 預(yù)的頻率,每周 2~3 次或 4~5 的干預(yù)頻率均對(duì)改善 DCD 兒童的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)有積極影 響。
5 DCD兒童的出院物理治療

PT 應(yīng):(1)與兒童的主治醫(yī)師、專家和父母/照顧者就兒童在干預(yù)期間的進(jìn)展 以及出院計(jì)劃進(jìn)行商討;(2)與家人討論正在執(zhí)行的活動(dòng)建議;(3)與家庭成員討論 如何以及何時(shí)進(jìn)行下一次評(píng)估(證據(jù)質(zhì)量:V級(jí);推薦強(qiáng)度:最佳實(shí)踐)。

父母與兒童應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,DCD 是一種長期存在、需要長年持續(xù)進(jìn)行間歇性干預(yù) 的疾病。多數(shù)患有 DCD 的兒童在達(dá)到青春期和成年時(shí)不會(huì)自愈,從而導(dǎo)致其在健 康、體育活動(dòng)和社會(huì)參與等方面存在潛在不良后果[1,31],因此 DCD 兒童在一次物理治 療結(jié)束后仍需要定期進(jìn)行物理治療評(píng)估,并在其一生都接受適當(dāng)?shù)奈锢碇委煾深A(yù), 而父母/照顧者需要在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下及時(shí)為其開始物理治療。醫(yī)師與 PT 應(yīng)對(duì) DCD 兒 童進(jìn)行長期隨訪研究,以找出影響和促進(jìn) DCD 成人成功融入社會(huì)的因素和所需要的 能力;同時(shí)確定 DCD 青少年或成人是否受益于物理治療干預(yù),從而實(shí)現(xiàn)與學(xué)校、娛 樂或工作相關(guān)的具體干預(yù)目標(biāo)。

小結(jié)

本文根據(jù) APPT-APTA 發(fā)布的 DCD 物理治療管理循證臨床實(shí)踐指南,從 PT 的角 度,對(duì) DCD 的臨床診斷、物理檢查與評(píng)估、物理治療計(jì)劃的制定和實(shí)施以及家庭教 育和指導(dǎo)等方面的進(jìn)展作了較為全面解讀。需要注意的是,DCD 在國內(nèi)尚未得到廣 泛關(guān)注,PT 對(duì) DCD 的發(fā)病機(jī)制、診斷、評(píng)估和干預(yù)缺乏系統(tǒng)的了解,對(duì)國際上常 用的干預(yù)方法缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn);另外,相關(guān)評(píng)估工具的標(biāo)準(zhǔn)化和常模建立尚不完善, 這也在一定程度上限制了指南所推薦的物理評(píng)估和干預(yù)方法在我國的執(zhí)行。因此, PT 在遵循指南的同時(shí),需要結(jié)合我國現(xiàn)狀進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,應(yīng)考慮評(píng)估工具的可用 性、干預(yù)方案的可行性以及社會(huì)或?qū)W校資源的限制,最大程度地為 DCD 兒童提供物 理治療服務(wù)。


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