膿毒癥是全世界兒童發(fā)病、死亡和醫(yī)療資源利用的主要原因。據(jù)估計(jì)全球 范圍內(nèi)，兒童膿毒癥每年約為 22 例/10 萬(wàn)人，新生兒膿毒癥為 2 202 例/10 萬(wàn) 活產(chǎn)兒，也就是每年有 120 萬(wàn)例兒童膿毒癥患者[1]。高收入國(guó)家超過(guò) 4%的 18 歲 以下住院兒童，4%~8%的 PICU 兒童患有膿毒癥;膿毒癥患兒的病死率 4%~50% 不等[2]。大多數(shù)死亡患兒患有難治性休克和(或)多器官功能障礙綜合征，且多數(shù) 發(fā)生在治療最初的 48~72 h 內(nèi)[2]，因此，早期識(shí)別并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇和管理對(duì) 改善膿毒癥患兒的結(jié)局至關(guān)重要。

從 1991 年開(kāi)始，至今一共有 3 個(gè)成人膿毒癥定義指南(分別為 1991、 2001、2016 年，也就是 Sepsis 1.0、2.0、3.0)，4 個(gè)拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng) (Surviving Sepsis Campaign，SSC)診療指南(2004、2008、2012 和 2016 年， 前 3 個(gè)包含兒童內(nèi)容)，2 個(gè)兒童指南發(fā)布(2005 定義指南、2020 診療指南)， 2017 年還有一個(gè)《兒童和新生兒膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)管理臨床實(shí)踐》發(fā)布 [3]。2020 年，美國(guó)重癥醫(yī)師學(xué)會(huì)(Society of Critical Care Medicine，SCCM) 和歐洲危重病學(xué)會(huì)(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM) 組成專(zhuān)家組提出新的《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)國(guó)際指南:兒童膿毒性休克和膿毒癥相 關(guān)器官功能障礙管理》[2](簡(jiǎn)稱(chēng) 2020 版指南)，指導(dǎo)兒童膿毒性休克和膿毒癥相 關(guān)器官功能障礙(sepsis associated organ dysfunction，SAOD)的管理。2020 版指南針對(duì)的人群是嬰兒、學(xué)齡兒童和青少年，不包含胎齡小于 37 周的早產(chǎn) 兒，但包含足月兒;目標(biāo)適用人群是醫(yī)院、急診或其他急癥環(huán)境中治療兒童膿 毒性休克和 SAOD 的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員;2020 版指南轉(zhuǎn)化為治療流程或集束化或標(biāo) 準(zhǔn)還需要考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的可及性，特別是在資源有限地區(qū)。指南中的推薦

是基于當(dāng)前最好的證據(jù)，但不能取代臨床醫(yī)生具體工作中的決策，也并不是建 立一個(gè)治療流程或定義標(biāo)準(zhǔn)治療。
1 2020版指南證據(jù)評(píng)級(jí)

2020 版指南繼續(xù)采用 GRADE(the Grading of Recommendations， Assessment，Development and Evaluation)分級(jí)系統(tǒng)(方法略)用于指導(dǎo)從高到 低的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，以決定推薦強(qiáng)度。推薦強(qiáng)度的意義:"推薦"(強(qiáng)推薦)是支 持一種干預(yù)措施令人滿(mǎn)意的效果明顯超過(guò)不利效果，大多數(shù)患者會(huì)接受該干預(yù) 措施，大多數(shù)臨床醫(yī)生在大多數(shù)情況下會(huì)使用該干預(yù)措施;但強(qiáng)推薦并不意味 著治療標(biāo)準(zhǔn);"建議"(弱推薦)是如依從該干預(yù)，產(chǎn)生令人滿(mǎn)意的結(jié)果可能超過(guò) 不良后果，但證據(jù)級(jí)別低或利益與風(fēng)險(xiǎn)相近，信效低;"最佳實(shí)踐聲明"是無(wú)法 使用 GRADE 方法總結(jié)證據(jù);"臨床實(shí)踐中"是當(dāng)證據(jù)不足以提出推薦，專(zhuān)家組認(rèn) 為某些指南可能是合適的，這是通過(guò)對(duì)專(zhuān)家組成員進(jìn)行調(diào)查得出的，以確定他 們當(dāng)前的臨床實(shí)踐，描述當(dāng)前治療的變化，但不應(yīng)被解釋為推薦。

2 關(guān)于膿毒癥治療和定義指南的更新歷史

2.1 膿毒癥定義指南

1991 年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians， ACCP)和 SCCM 聯(lián)合發(fā)布了膿毒癥和器官衰竭的定義，包含寬松的膿毒癥、嚴(yán)重 膿毒癥、膿毒性休克、低血壓和多器官功能障礙的定義，且著重提出了全身炎 癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的定義，并 提出了評(píng)分方法(即 Sepsis 1.0，1992 年發(fā)布)[4]。2001 年，ACCP、SCCM 聯(lián)合 ESICM/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/外科感染學(xué)會(huì)在國(guó)際膿毒癥論壇(International Sepsis Forum，ISF)再次重新修訂了膿毒癥的定義(即 Sepsis 2.0，2003 年發(fā)布)[5]。 2004、2008 和 2012 版 SSC 指南中，對(duì)相關(guān)定義均有適當(dāng)?shù)男卤硎?/span>(表 1)，鑒于 全球各臨床醫(yī)生對(duì)膿毒癥定義應(yīng)用的爭(zhēng)議廣泛(過(guò)于寬松泛化)，2016 年 SCCM 和 ESICM 專(zhuān)家組公布了新的成人定義指南(即 Sepsis 3.0)[6]，關(guān)鍵修改是將膿 毒癥定義收緊(即膿毒癥的診斷必須是累及器官功能，即相當(dāng)于以前的嚴(yán)重膿毒 癥)，并淡化了 SIRS。1991、2001 和 2016 版定義指南均不包含兒童膿毒癥定 義，在 2004 年美國(guó)圣地亞哥國(guó)際兒童膿毒癥共識(shí)大會(huì)上第 1 次推出，《兒童膿 毒癥和器官功能障礙定義》[7]上發(fā)布(2005 年發(fā)布)，提出了兒童膿毒癥、嚴(yán)重 膿毒癥和膿毒性休克的定義和標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)年齡、發(fā)育等考慮對(duì)定義中的某些 生理學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了修改。雖然 2016 年后也嘗試將"Sepsis 3.0"應(yīng)用于兒童，提 出兒童序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)[8]， 但至今對(duì) 2005 版定義尚無(wú)正式修訂版本，該更新工作已于 2019 年 10 月在奧地 利薩爾茨堡啟動(dòng)，預(yù)計(jì) 2021 年發(fā)布。2020 年推出的是兒童膿毒性休克診療指 南[2]，但也包含了一些概念:膿毒性休克為嚴(yán)重感染導(dǎo)致的心血管功能障礙(包 括低血壓，需要血管活性藥物治療或灌注異常);SAOD 為嚴(yán)重感染導(dǎo)致的心血 管和(或)非心血管器官功能障礙(并無(wú)對(duì)既往兒童膿毒癥定義的重大修改)，因 為兒童急性器官功能障礙目前已經(jīng)有多種定義方法，故本指南不再進(jìn)行具體的 定義或方案推薦;暫時(shí)保留了 SIRS。

表1 膿毒癥定義演變歷史 2.2 膿毒癥診療指南

2004 年 SCCM、ESICM 等提出 SSC 診療指南，內(nèi)容包含了成人和兒童的內(nèi)容 [9]。后每 4 年召集全球?qū)＜倚薷?nbsp;1 次 SSC 指南，即分別于 2008 年、2012 年和 2016 年再次修訂[10,11,12]，但 2016 版指南僅推出了 SSC 成人的診療指南(配合 2016

版 Sepsis 3.0，沒(méi)有兒童內(nèi)容)。除 2004、2008 和 2012 版指南均涵蓋了兒童 的一部分診療推薦，兒童至今沒(méi)有單獨(dú)的診療指南。因此，2020 年 SCCM/ESICM 發(fā)布 2020 版兒童指南，實(shí)際上是第一個(gè)針對(duì)兒童膿毒癥的系統(tǒng)診療指南[2]。4 個(gè)診療指南的推薦或建議重點(diǎn)均在早期識(shí)別、感染控制、循環(huán)穩(wěn)定、器官支持 和保護(hù)等幾方面。

3 2020版指南解讀，以及與既往版本(2004、2008、2012版本)的異同

首先，2020 版指南沒(méi)有就兒童新定義、初期復(fù)蘇、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松、設(shè)定 護(hù)理目標(biāo)、治療重點(diǎn)(成人都有)和選擇性消化道去污等展開(kāi)深入討論，臨床可 繼續(xù)參考 2012 版指南?？紤]到 2004、2008 和 2012 版的兒童診療方案是對(duì)應(yīng)成 人方案部分的兒童觀點(diǎn)闡述，也就是成人指南中的大部分診療方法同時(shí)也適合 于兒童膿毒癥管理(實(shí)際上臨床也是這樣)，故以下所做 2020 版指南與既往指南 的異同比較綜合考慮了既往指南中成人與兒童兩部分的闡述。

3.1 膿毒癥的篩查、診斷和系統(tǒng)管理(共4條)

建議對(duì)有急性不適癥狀的兒童實(shí)施系統(tǒng)篩查，及時(shí)識(shí)別膿毒性休克和 SAOD，篩查方案要根據(jù)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者類(lèi)型、醫(yī)療資源和醫(yī)療流程制定。 疑似膿毒性休克或 SAOD 患兒，不能根據(jù)血乳酸值區(qū)分高?；虻臀＝M(推薦)，但 臨床實(shí)踐中，血乳酸能快速獲得并經(jīng)常使用。在不顯著延誤抗感染治療的前提 下，抗微生物治療前留取血培養(yǎng)(最佳實(shí)踐聲明)。

對(duì)膿毒性休克或 SAOD 患兒的管理應(yīng)執(zhí)行相應(yīng)的方案/指南(最佳實(shí)踐聲 明)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:2004、2008 版均未討論如何篩查， 2012 版指南中成人開(kāi)始提出要常規(guī)篩查，兒科這是第 1 次寫(xiě)入。關(guān)于血乳酸， 每一版指南中成人均深入討論了血乳酸的價(jià)值，并推薦了截?cái)嘀?≥2mmol/L)，而 2012 版指南中提出，由于兒童膿毒性休克時(shí)血乳酸常正常，故不 能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)，建議采用中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和心指數(shù)(CI); 2020 版指南明確了血乳酸不能用來(lái)區(qū)分兒童膿毒癥的高低危(雖然臨床應(yīng)用很 多)。作為篩查指標(biāo)之一，2020 版指南再次強(qiáng)調(diào)了盡可能在抗微生物治療前留 取血培養(yǎng)，與既往 3 個(gè)版本保持一致;這 2 個(gè)指標(biāo)分別是復(fù)蘇初期篩查氧輸送 和氧代謝，以及篩查微生物感染的重要指標(biāo)。關(guān)于初期復(fù)蘇管理中的治療目標(biāo) (復(fù)蘇目標(biāo))，成人 4 個(gè)版本均很明確，但兒科均未有明確的復(fù)蘇目標(biāo)。
3.2 抗微生物治療(共10條)

推薦伴有膿毒性休克的患兒應(yīng) 1 h 內(nèi)盡快開(kāi)始抗微生物經(jīng)驗(yàn)性治療，而 SAOD 不伴有膿毒性休克的患兒應(yīng) 3 h 內(nèi)盡快開(kāi)始抗微生物治療(建議)。應(yīng)經(jīng)驗(yàn) 性采用一種或多種廣譜抗微生物治療，以覆蓋所有可能的病原微生物;明確病 原微生物及藥敏結(jié)果后，采用經(jīng)驗(yàn)性窄譜抗微生物治療;未明確病原者可根據(jù) 臨床表現(xiàn)、感染部位、宿主高危因素和經(jīng)驗(yàn)性治療療效，再綜合感染學(xué)家或微 生物學(xué)家的意見(jiàn)，使用窄譜抗生素或停用抗生素治療(最佳實(shí)踐聲明)。不伴有 免疫抑制和多重耐藥菌感染高危因素者，不建議對(duì)同一病原微生物經(jīng)驗(yàn)性使用 多種抗生素實(shí)現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)，除特殊情況如確診或高度懷疑 B 族鏈球菌膿毒癥; 伴有免疫抑制和(或)存在多重耐藥菌感染高危因素的患兒，診斷/懷疑膿毒性休 克或 SAOD 時(shí)，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥(建議)?？刮⑸锸褂脛┝繎?yīng)基于藥動(dòng)學(xué)/藥 效學(xué)原理和藥物特點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)化;每日評(píng)估以指導(dǎo)降階梯治療，第 1 個(gè) 48 小時(shí)后 應(yīng)根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果、療效和(或)感染源清除等評(píng)估是否需要繼續(xù)使用抗微生 物藥物和調(diào)整抗生素療程(最佳實(shí)踐聲明)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:所有版本指南均持續(xù)強(qiáng)調(diào)了抗生素 使用前獲取標(biāo)本進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，最初經(jīng)驗(yàn)性選擇一種或多種抗微生物治 療，盡可能覆蓋可能病原，也均強(qiáng)調(diào)了每日評(píng)估和降階梯或停用抗微生物治療 的問(wèn)題。從 2004 版成人指南開(kāi)始，提出了 1 h 內(nèi)使用抗微生物治療的時(shí)間點(diǎn)， 至今一直保留(2012 版指南成人≥45 min);2020 版指南根據(jù)兒童膿毒癥伴或不 伴休克，對(duì)抗微生物治療的開(kāi)始時(shí)間進(jìn)行了區(qū)分(分別為 1 h 和 3 h)。另外， 從 2012 版指南開(kāi)始，對(duì)免疫抑制和多重耐藥菌感染高風(fēng)險(xiǎn)兒童的抗微生物治療 方案做了重點(diǎn)推薦。明確應(yīng)根據(jù)特定藥物特性和藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，優(yōu)化抗微生物 藥物劑量?？刮⑸锆煶逃^點(diǎn)保持一致，一般 7~10 d，但可根據(jù)情況延長(zhǎng)。 2012 版指南還提出關(guān)于病毒性膿毒癥、偽膜性腸炎和中毒性休克綜合征的治療 問(wèn)題，但 2020 版指南未討論。

3.3 感染源控制(2條)

如果感染灶可控，應(yīng)盡快采取干預(yù)措施(最佳實(shí)踐聲明)。如果血管內(nèi)植入 物是可能的感染灶，應(yīng)在其他血管通路建立后移除引起膿毒癥或膿毒性休克的 血管內(nèi)植入物(視病原和外科手術(shù)的利弊而定)(推薦)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:各版本指南感染源控制的原則沒(méi)有 改變，成人均強(qiáng)調(diào)盡快明確并清除感染灶，主張采用對(duì)生理影響最小的干預(yù)方 案如經(jīng)皮而不是手術(shù)引流，也均明確血管通路相關(guān)膿毒癥應(yīng)去除血管通路。 2004 版時(shí)曾提出如果是膿毒癥(不是膿毒性休克或 SAOD)，可以等待明確原因再 處理感染灶;2008 版以后(包括 2020 版指南)均支持早期積極控制感染灶，不 再等待，包括血管通路植入物。

3.4 液體復(fù)蘇(7條)

建議能實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)療單位，對(duì)膿毒性休克或 SAOD 患兒進(jìn)行初始液體 復(fù)蘇，第 1 小時(shí)給予多達(dá) 40~60 ml/kg 的液體推注(每次 10~20 ml/kg)，當(dāng) 滴定至目標(biāo)心輸出量和出現(xiàn)液體超負(fù)荷時(shí)停止推注。缺少重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)療單 位，如果患兒不存在低血壓，給予維持輸注而非推注(推薦);如果患兒存在低 血壓，第 1 小時(shí)給予累計(jì) 40 ml/kg 的液體推注(每次 10~20 ml/kg)，滴定至 目標(biāo)心輸出量和出現(xiàn)液體超負(fù)荷時(shí)停藥。強(qiáng)調(diào)任何情況下液體復(fù)蘇均需要反復(fù) 評(píng)估心輸出量、血乳酸水平和高級(jí)監(jiān)測(cè)(如有);當(dāng)出現(xiàn)液體超負(fù)荷如肺水腫及 新出現(xiàn)或加重的肝腫大時(shí)，應(yīng)限制液體進(jìn)一步推注(建議)。

對(duì)膿毒性休克或 SAOD 患兒，初始液體復(fù)蘇使用晶體液而非白蛋白;建議采 用平衡鹽液/緩沖液而非生理鹽水(建議)?？焖?gòu)?fù)蘇不推薦使用羥乙基淀粉和明 膠(推薦)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:對(duì)于液體性質(zhì)，2004 和 2008 版指 南提出晶體液與膠體液都可以;2012 版成人指南支持生理鹽水和白蛋白，不推 薦羥乙基淀粉;2020 版指南肯定了初始液體復(fù)蘇采用晶體液而非白蛋白，強(qiáng)調(diào) 了平衡鹽液/緩沖液而非生理鹽水，第 1 次突出了平衡鹽液/緩沖液的復(fù)蘇地 位;繼續(xù)否定明膠和羥乙基淀粉。對(duì)于液體劑量，2004 至 2012 版指南均支持 最初 5~10 min 推注最大劑量 10~20 ml/kg 晶體液(初始 1 h 總量 40~60 ml/kg)，直到血流動(dòng)力學(xué)臨床指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但 2004 版指南認(rèn)為肝腫大是液體復(fù)蘇 充分性的有用標(biāo)志，2012 版則提出液體超負(fù)荷問(wèn)題;2020 版指南對(duì)不同情況下 第 1 小時(shí)液體復(fù)蘇的劑量、藥物給出明確建議，第 1 小時(shí)液體方案不同，再次 強(qiáng)調(diào)了液體超負(fù)荷的問(wèn)題;2020 版指南第 1 次強(qiáng)調(diào)了不同重癥監(jiān)護(hù)資源單位對(duì) 于液體復(fù)蘇有不同的處理方案。

3.5 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(4條)

對(duì)膿毒性休克和 SAOD 患兒，是否將目標(biāo)平均動(dòng)脈壓定在同年齡的 P5 或 P50，尚無(wú)推薦;但臨床實(shí)踐中，醫(yī)生一般將目標(biāo)平均動(dòng)脈壓定在同年齡的 P5 和 P50 之間或大于 P50。不能僅根據(jù)床旁臨床征象將膿毒性休克患兒歸類(lèi)為暖休克或 冷休克，可使用臨床體征和高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(如果有，包括心輸出量/心指 數(shù)，外周血管阻力或 ScvO2 等)及血乳酸水平變化趨勢(shì)來(lái)指導(dǎo)膿毒性休克和 SAOD 患兒的液體復(fù)蘇(建議)，血乳酸水平持續(xù)升高可能提示血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇不充 分。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:2004 至 2012 版指南均未單獨(dú)討論 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)的問(wèn)題，2020 版指南第 1 次提出，但臨床其實(shí)一直在使用。 2020 版指南強(qiáng)調(diào)了循環(huán)監(jiān)測(cè)的重要性，雖然 2012 版指南提出兒童血乳酸不能 作為復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)，2020 版指南專(zhuān)家組認(rèn)為雖然沒(méi)有足夠的證據(jù)建議使用血乳 酸水平區(qū)分感染或疑似感染患兒發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)高低(推薦)，但仍建議使用 血乳酸水平來(lái)指導(dǎo)膿毒性休克或其他與 SAOD 相關(guān)的液體復(fù)蘇。1 項(xiàng)納入 77 例 膿毒癥患兒的針對(duì)血乳酸水平指導(dǎo)液體復(fù)蘇的觀察性研究表明，血乳酸恢復(fù)正 常水平與持續(xù)器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)(RR=0.46，95% CI 0.29~ 0.73;校正后 RR=0.47，95% CI 0.29~0.78)[13];成人膿毒癥6個(gè)隨機(jī)對(duì) 照試驗(yàn)(共 1 007 例患者)的匯總結(jié)果提示，血乳酸水平指導(dǎo)液體復(fù)蘇組病死率 顯著下降(RR=0.66，95% CI 0.55~0.81)[2]。

3.6 血管活性藥物(6條)

2020 版指南認(rèn)為尚不能對(duì)膿毒性休克患兒使用的一線(xiàn)血管活性藥物進(jìn)行推 薦;臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患兒因素以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療狀況選擇。建議選擇 腎上腺素或去甲腎上腺素而非多巴胺作為治療膿毒性休克的一線(xiàn)血管活性藥 物;如果需要大劑量?jī)翰璺影?，可添加血管加壓素或進(jìn)一步滴定兒茶酚胺，但 起始血管加壓素的最佳閾值尚未達(dá)成共識(shí)(建議);目前仍不能對(duì)膿毒性休克和 心功能障礙的患兒使用的變力擴(kuò)血管藥提出推薦，臨床實(shí)踐中，盡管已經(jīng)使用 其他血管活性藥物，有時(shí)也對(duì)膿毒性休克和持續(xù)性低灌注和心功能障礙的患兒 應(yīng)用變力擴(kuò)血管藥;無(wú)法獲得腎上腺素或去甲腎上腺素時(shí)，可將多巴胺作為一 線(xiàn)血管活性藥物由外周或中心靜脈給藥。目前無(wú)法推薦膿毒性休克患兒是否可 以通過(guò)外周血管通路給予初始血管活性藥物，然而臨床實(shí)踐中，如果中心靜脈 不易開(kāi)放，經(jīng)?；蛴袝r(shí)通過(guò)外周靜脈(或骨髓通路)給予稀釋的血管活性藥物及 液體復(fù)蘇。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:首先，液體復(fù)蘇在 4 個(gè)指南中均被 強(qiáng)調(diào)，同時(shí)注意 2015 版的兒科高級(jí)生命支持中液體復(fù)蘇反應(yīng)不佳時(shí)，血管活性 藥物使用的時(shí)機(jī)略有提前。2004 和 2008 版指南將多巴胺和去甲腎上腺素作為 低血壓患兒的首選藥物，腎上腺素作為兩者無(wú)效時(shí)的首選替代藥物;而 2012 版 后多巴胺的地位下降，腎上腺素和去甲腎上腺素的地位得到鞏固;2020 版指南 雖然不明確推薦，但強(qiáng)調(diào)了腎上腺素和去甲腎上腺素的一線(xiàn)藥物地位，否定了 多巴胺(注意不是強(qiáng)心藥，列入升壓藥)。成人在前 3 個(gè)指南中均討論了血管加 壓素的應(yīng)用指征和時(shí)機(jī)，但兒科部分均未展開(kāi)相關(guān)討論，2020 版指南提出了血 管加壓素的使用建議。4 個(gè)指南均討論了變力擴(kuò)血管藥(米力農(nóng)等)的使用時(shí) 機(jī);但均明確否認(rèn)了小劑量多巴胺的腎臟作用。

關(guān)于治療終點(diǎn)，2004、2008 和 2012 版已經(jīng)明確提出成人、兒科的治療終 點(diǎn)，但 2020 版指南并未討論這個(gè)問(wèn)題，可以參考前幾版的指南。

3.7 機(jī)械通氣(10條)

液體復(fù)蘇無(wú)效且兒茶酚胺抵抗的膿毒性休克患兒(相當(dāng)于難治性休克)是否 需要?dú)夤懿骞苌胁淮_定，但臨床實(shí)踐中不伴有呼吸衰竭的此類(lèi)患兒通常氣管插 管(推薦);對(duì)無(wú)明確氣管插管指征且對(duì)初始復(fù)蘇有反應(yīng)的膿毒癥誘導(dǎo)的兒童急 性呼吸窘迫綜合征(pediatric acute respiratory distress syndrome， PARDS)，建議嘗試無(wú)創(chuàng)通氣，并反復(fù)評(píng)估。PARDS 患兒使用高呼氣末正壓 (positive end expiratory pressure，PEEP)，但兒童的高 PEEP 的精確值尚未 確定，一些研究已經(jīng)使用并提倡根據(jù) ARDS 協(xié)作網(wǎng)(ARDSnet)提供的 PEEP-FiO2 關(guān)聯(lián)表以設(shè)置合理的 PEEP。發(fā)生 PARDS 和難治性低氧血癥是否進(jìn)行肺復(fù)張尚不 確定，如果考慮肺復(fù)張，PEEP 遞增法優(yōu)于持續(xù)肺膨脹法，肺復(fù)張前均必須仔細(xì) 監(jiān)測(cè)肺復(fù)張耐受性。嚴(yán)重 PARDS 時(shí)建議嘗試俯臥位通氣，如果可耐受，每天至 少俯臥位 12 h(建議)。不推薦常規(guī)吸入一氧化氮，但建議作為其他氧療策略?xún)?yōu) 化仍無(wú)效的合并 PARDS 和難治性低氧血癥的挽救性治療(建議)。對(duì)膿毒癥誘導(dǎo) 的 PARDS 采用高頻振蕩通氣或常規(guī)機(jī)械通氣，尚無(wú)推薦意見(jiàn)，臨床實(shí)踐中，對(duì) 嚴(yán)重 PARDS 和難治性缺氧，可用可不用。

膿毒性休克或 SAOD 患兒氣管插管時(shí)不使用依托咪酯;可考慮使用神經(jīng)肌肉 阻滯劑(建議)，但療程不定，大部分成人 RCT 研究和兒童觀察性研究推薦在發(fā) 生 ARDS 后治療 24~48 h。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:4 版指南均推薦了保護(hù)性通氣策 略。2020 版指南就兒童膿毒癥氣管插管的適應(yīng)證、依托咪酯應(yīng)用、無(wú)創(chuàng)通氣、 高 PEEP、肺復(fù)張策略、俯臥位通氣、吸入一氧化氮和神經(jīng)肌肉阻滯劑分別提出 了意見(jiàn)。
3.8 激素(2條)

液體復(fù)蘇和血管加壓藥物治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，不建 議靜脈氫化可的松治療;但血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者，使用或不使用靜脈氫化可 的松均可以(建議)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:4 版指南均對(duì)短效激素(氫化可的 松)在兒茶酚胺抵抗或絕對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全患兒的應(yīng)用及其劑量提出了推 薦，總體來(lái)說(shuō)成人和兒童意見(jiàn)一致，也就是液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物后，循 環(huán)穩(wěn)定的患者不需要使用，而不穩(wěn)定者臨床實(shí)踐多數(shù)使用，劑量療程目前并未 更改。2008 版以后已經(jīng)明確不再需要進(jìn)行 ACTH 刺激試驗(yàn)。

3.9 內(nèi)分泌和代謝(5條)

不再推薦使用胰島素維持目標(biāo)血糖在 140 mg/dl(7.8 mmol/L)或以下;但 目前仍無(wú)法對(duì)膿毒性休克或 SAOD 患兒的血糖范圍給出推薦，臨床實(shí)踐中，目標(biāo) 血糖低于 180 mg/dl(10 mmol/L)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但下限未達(dá)共識(shí)。

無(wú)法對(duì)膿毒性休克或 SAOD 患兒是否維持正常血鈣水平給出建議;臨床實(shí)踐 中，需要血管活性藥物維持的膿毒性休克患兒常將血鈣維持在正常水平。合并 正常甲狀腺病態(tài)狀態(tài)(euthyroid sick syndrome)時(shí)不常規(guī)使用左旋甲狀腺素; 對(duì)于發(fā)熱，可使用退熱治療也可觀察姑息治療(弱推薦，證據(jù)級(jí)別中等)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:2004 至 2008 版指南對(duì)血糖問(wèn)題進(jìn) 行了討論，提出了強(qiáng)化胰島素治療，管理目標(biāo)成人是 140 mg/dl(7.8 mmol/L) 以下，但兒童均無(wú)管理目標(biāo)，臨床實(shí)踐參照成人目標(biāo);鑒于強(qiáng)化胰島素治療并 發(fā)的低血糖腦損傷問(wèn)題，2012 版指南將血糖值上限調(diào)整為 180 mg/dl，但是下 限還有待明確以避免低血糖腦損傷。2020 版指南支持血糖上限 180 mg/dl，但

對(duì)下限仍未確定，同時(shí)不支持采用強(qiáng)化胰島素使血糖低于 140 mg/dl(7.8 mmol/L)(似乎告訴我們范圍是 140~180 mg/dl)。另外，2020 版指南第 1 次對(duì) 維持血鈣水平、退熱處理和甲狀腺素的使用提出了意見(jiàn)。
3.10 營(yíng)養(yǎng)(14條)

無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的膿毒性休克或 SAOD 患兒，是早期采用低熱卡的腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)，逐漸過(guò)渡到全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，還是早期即采用全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，目前尚無(wú) 法提供推薦意見(jiàn)。臨床實(shí)踐中傾向于入院后 48 h 內(nèi)接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治 療，逐步增加至營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。應(yīng)用血管活性-正性肌力藥物時(shí)不需要暫停腸內(nèi)喂 養(yǎng);血流動(dòng)力學(xué)充分復(fù)蘇后，如不再需要增加血管活性藥物劑量或開(kāi)始減量的 膿毒性休克患兒，不是腸內(nèi)喂養(yǎng)的禁忌證。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)作為膿毒性休克或 SAOD 患兒的首選喂養(yǎng)方法，入住 PICU 的前 7 d 可不給予腸外營(yíng)養(yǎng)(建議)。

膿毒性休克或 SAOD 患兒不建議補(bǔ)充特殊脂肪乳劑，不常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘留量， 無(wú)腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌證時(shí)使用胃管而非幽門(mén)后喂養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受時(shí)不常規(guī)使用促胃 腸動(dòng)力藥;不建議使用硒制劑、谷氨酰胺、精氨酸、鋅制劑、抗壞血酸(維生素 C)、硫胺素治療，不要快速糾正維生素 D 缺乏(均為建議)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在成人和兒童均形成 了共識(shí)。2004、2008 版指南并未討論營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，2012 版只給了簡(jiǎn)單意見(jiàn)(能耐 受的患兒應(yīng)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不能耐受的使用腸外營(yíng)養(yǎng))。2020 版指南對(duì)腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)提出了不同意見(jiàn)。第 1 次對(duì)脂肪乳劑，谷氨酰胺，精氨 酸，維生素 C 和 D，硫胺素，硒、鋅的應(yīng)用，及對(duì)喂養(yǎng)途徑、胃殘留量評(píng)估、 促胃動(dòng)力藥使用提出了意見(jiàn)。

3.11 血液制品(4條)

膿毒性休克或 SAOD 患兒，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血紅蛋白濃度≥70 g/L 則 不建議輸注紅細(xì)胞;對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒性休克危重患兒，暫無(wú)血紅蛋 白輸注閾值推薦。血小板減少的非出血性膿毒性休克或 SAOD，不要僅依據(jù)血小 板水平進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注;膿毒性休克或 SAOD 和凝血功能異常的非出血患 兒，不預(yù)防性血漿輸注(建議)。

根據(jù) 2018 年輸血和貧血專(zhuān)家倡議指南(TAXI)，擬進(jìn)行紅細(xì)胞輸注時(shí)，"血 流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定"定義為平均動(dòng)脈壓高于同年齡參照值的均值-2SD，且至少 2 h 未增加血管活性藥物劑量。預(yù)防性血漿輸注是指實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢測(cè)異常，但 無(wú)活動(dòng)性出血狀況下的血漿輸注。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:2004 至 2012 版指南成人就促紅 素、血漿使用、抗凝血酶和血小板輸注提出了一致的意見(jiàn)，但兒童僅就紅細(xì)胞 輸注提出意見(jiàn)(血漿等使用參考成人);兒童 2004 至 2012 版指南認(rèn)為，將血紅 蛋白濃度維持在正常的年齡范圍內(nèi)(70~100 g/L，成人則是 70~90 g/L)是合 理的;2020 版指南對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，暫無(wú)輸注紅細(xì)胞 的血紅蛋白推薦閾值。血小板輸注閾值 2004 至 2008 版指南為低于 5×109/L 時(shí)、低于 30×109/L 且有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，以及手術(shù)或侵入性操作通常需要 ≤50×109/L 三個(gè)標(biāo)準(zhǔn);2012 版指南有所調(diào)整，相應(yīng)分別為 10×109/L、 20×109/L 且有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，以及活動(dòng)性出血、手術(shù)或侵入性操作通常需要 ≤50×109/L;而 2020 版指南不建議對(duì)無(wú)出血的膿毒癥患兒根據(jù)血小板水平來(lái) 輸注。血漿輸注各版指南均不推薦，除用于膿毒癥(2012 版后)導(dǎo)致的血小板減 少相關(guān)多器官功能衰竭(thrombocytopenia-associated multiple organ failure，TAMOF)。

3.12 血漿置換、腎臟替代和體外生命支持治療(6條)

膿毒性休克或 SAOD 而無(wú) TAMOF 的患兒，不建議使用血漿置換;合并 TAMOF 的患兒，不建議或反對(duì)使用。液體限制和利尿劑治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，使用連續(xù)性腎 臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)來(lái)預(yù)防或治療液 體超負(fù)荷，但不建議采用高容量血液濾過(guò)而采用標(biāo)準(zhǔn)血液濾過(guò)方式。膿毒癥誘 導(dǎo)的 PARDS 和難治性低氧，建議使用 V-V ECMO，只有在其他治療無(wú)效的膿毒性 休克患兒使用 V-A ECMO 作為挽救性治療。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:2004 至 2012 版指南關(guān)于 CRRT、 ECMO 治療膿毒性休克均給出了建議，CRRT 的重點(diǎn)在于液體管理和急性腎損傷， 2012 版指南強(qiáng)調(diào)了 CRRT 和間歇性血液透析療效一致，特別提出可對(duì)循環(huán)不穩(wěn) 定的患兒進(jìn)行液體管理。2020 版指南討論了血漿置換的指征、強(qiáng)調(diào)了不推薦高 容量血液濾過(guò);再次明確了 ECMO 的指征和方案。
3.13 免疫球蛋白(1條)

膿毒性休克或 SAOD 患兒，不建議常規(guī)靜脈注射丙種球蛋白治療，不過(guò)患兒 可能會(huì)從中受益。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:除 2008 版指南提出嚴(yán)重膿毒癥時(shí)可 考慮使用靜脈注射丙種球蛋白，其他 3 個(gè)版本均不推薦。
3.14 預(yù)防(2條)

除高危兒外，膿毒性休克或 SAOD 危重患兒，不常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但某 些高危兒可能從中獲益。當(dāng)"臨床重要出血"發(fā)生率約為 13%時(shí)，應(yīng)激性潰瘍的 預(yù)防有益。注意:"臨床重要出血"指的是顯著出血，同時(shí)具備以下兩點(diǎn):(1)24 h 內(nèi)胃腸道出血致收縮壓或舒張壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(2)24 h 內(nèi)血紅蛋白降低 3 g/L 或以上。

膿毒性休克或 SAOD 重癥患兒，不常規(guī)進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防(機(jī)械或藥物治 療);但特定人群預(yù)防的潛在獲益可能會(huì)超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)和成本(弱推薦，證據(jù)級(jí)別 低)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:均缺少對(duì)兒童進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù) 防建議;兒童深靜脈血栓預(yù)防均沒(méi)有推薦，但 2008 版指南曾經(jīng)提出青春期以后 兒童可以考慮。
4 新版膿毒癥臨床實(shí)踐管理流程

膿毒癥的集束化治療觀念基本被接受，重點(diǎn)均關(guān)注:(1)快速識(shí)別;(2)快 速循環(huán)穩(wěn)定(液體復(fù)蘇、血管活性藥物和正性肌力藥物、體外生命支持);(3)微 生物學(xué)處理(病原學(xué)識(shí)別、病灶清除和抗微生物治療)，其他包括各系統(tǒng)治療 等。2004 和 2012 版指南(2008 版未提供)分別給出了兒童膿毒癥的快速處置流 程，實(shí)際上均與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的兒科高級(jí)生命支持流程一致，包括 2017 年《兒 童和新生兒膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)管理臨床實(shí)踐》[14]，均沒(méi)有根本性的改變， 均按時(shí)間、根據(jù)液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)、持續(xù)難治性休克，以及 ECMO 制 作流程圖。2020 版指南兒童流程分為初始復(fù)蘇流程和血管活性-正性肌力藥物 管理流程，本質(zhì)上也并無(wú)改變，見(jiàn)圖 1、圖 2。

圖1

2020 版指南兒童初始復(fù)蘇流程[2]

圖2

2020 版指南兒童液體及血管活性-正性肌力藥物管理流程[2]

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