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《歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南 2021 版》解讀


時間: 2022/12/13 9:36:54 瀏覽量:621 字號選擇: 分享到:

嚴(yán)重過敏反應(yīng)(anaphylaxis)是一種速發(fā)的、可危及生命的全身性過敏反 應(yīng),特征是致命的呼吸和()循環(huán)障礙,部分患者可無典型皮膚癥狀或循環(huán)休 克,盡早肌內(nèi)注射腎上腺素是一線治療[1]。全球范圍內(nèi)兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)病率 為每年(1~761)/10 萬,呈上升趨勢,其中以藥物和食物相關(guān)性嚴(yán)重過敏反應(yīng)為 主[2]。歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(European Academy of Allergy and Clinical Immunology,EAACI)作為地域性組織,從 2007 年起每 年更新 次 嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南。2021 年,EAACI 組織專家對既往相關(guān)文獻(xiàn)系統(tǒng)評價,并參 考世界過敏組織(The World Allergy OrganizationWAO)2020 版指南,對其 2014 版指南再次更新(表 1)[3,4,5,6],現(xiàn)就新指南具體建議逐條解讀。

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歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南建議[3,4,5,6]

嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷
1.1 緊急情況下使用臨床標(biāo)準(zhǔn)(包括迅速出現(xiàn)的多種癥狀和體征)識別嚴(yán)重過

敏反應(yīng)(條件性推薦,極低證據(jù))

WAO 于 2020 年將美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病研究所與食物過敏及嚴(yán)重 過敏反應(yīng)聯(lián)盟(National Institute of Allergy and Infectious Diseases/Food Allergy and Anephylaxis Network,NIAID/FAAN)標(biāo)準(zhǔn)(簡稱舊 標(biāo)準(zhǔn),表 2)中的前兩項進(jìn)行合并,第 項進(jìn)行簡化,對舊標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂,重點

如下:一是因"持續(xù)性胃腸道癥狀"定義不明將其改為"嚴(yán)重的胃腸道癥狀",包 括嚴(yán)重腹部痙攣性疼痛、反復(fù)嘔吐等;二是因某些嚴(yán)重過敏反應(yīng)可僅表現(xiàn)為呼 吸/循環(huán)癥狀而單獨提出"無典型皮膚癥狀",前提是患者暴露于已知或高度可能

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的致敏原,數(shù)分鐘至數(shù)小時后突然出現(xiàn)低血壓或支氣管痙攣或喉部癥狀[1]。雖然 WAO 2020 標(biāo)準(zhǔn)更為簡便,但其敏感度和特異度尚未得到臨床驗證,而舊標(biāo)準(zhǔn)已 在臨床應(yīng)用中有較高效能(敏感度 95%,特異度 71%)[8],因此,EAACI 最新指南 仍推薦舊標(biāo)準(zhǔn)?!吨袊鴥和瘒?yán)重過敏反應(yīng)診斷與治療建議》(簡稱我國建議)中 的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容與 WAO 2020 標(biāo)準(zhǔn)基本一致,但對特殊情況進(jìn)行了補充說 明,如嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生時間、遲發(fā)性反應(yīng)、嬰兒和兒童低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)及喉 部癥狀的判定[9]。個標(biāo)準(zhǔn)的主要區(qū)別是描述方法有所區(qū)別,其核心和實質(zhì)內(nèi)容 基本一致,各有所長,采用哪一個可根據(jù)臨床實際情況決定。

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嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(NIAID/FAAN 標(biāo)準(zhǔn))[1]

1.2 在癥狀出現(xiàn)后 0.5~2 h 時檢測血清類胰蛋白酶,并在癥狀完全緩解至少

24 h 后檢測類胰蛋白酶基線水平,以回顧性支持診斷(條件性推薦,極低證據(jù))

血清類胰蛋白酶是肥大細(xì)胞在急性過敏反應(yīng)中釋放的一種絲氨酸蛋白酶, 常在嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)病 15 min 后升高(2 h 內(nèi)達(dá)峰值),提示其水平升高支持嚴(yán) 重過敏反應(yīng)診斷,但其水平正常不能排除診斷(如兒童食物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反 應(yīng))。運用"血清類胰蛋白酶峰值水平>[1.2×基線水平(癥狀完全緩解至少 24 h 后測定)+2]μg/L"公式(簡稱公式)對嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷時,可獲得 94%陽性預(yù) 測值和 53%的陰性預(yù)測值,且其水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10]。組胺是嚴(yán)重過 敏反應(yīng)的重要介質(zhì),發(fā)病 5~10 min 后升高,癥狀消退 60 min 后即可恢復(fù)正 常,不利于臨床監(jiān)測[11]。EAACI 指南建議分別于出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀后 0.5~2 h 時、癥狀完全緩解至少 24 h 后檢測血清類胰蛋白酶峰值和基線水平,依托公 式對嚴(yán)重過敏反應(yīng)進(jìn)行回顧性診斷;WAO 2020 指南雖在嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷性檢

測中介紹類胰蛋白酶,但未明確說明公式是否可用于診斷;我國建議尚未提出 此概念。在不影響急救的情況下,建議有條件時可遵循 EAACI 指南對嚴(yán)重過敏 反應(yīng)進(jìn)行回顧性診斷。
嚴(yán)重過敏反應(yīng)的緊急處理

關(guān)于嚴(yán)重過敏反應(yīng)的緊急處理,EAACI 最新指南和 WAO 2020 指南均給出建

議并制定流程圖,不同的是 EAACI 指南首次推薦腎上腺素自動注射器 (adrenaline autoinjectors,AAI)用于社區(qū)內(nèi)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療,建議 必要時給予腎上腺素或 β2 受體激動劑霧化(圖 1)

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嚴(yán)重過敏反應(yīng)緊急處理流程圖

2.1 快速及時在大腿中部肌注腎上腺素作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療(強推 薦,極低證據(jù))

本指南、WAO 2020 指南和我國建議均推薦腎上腺素作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首 選藥物,因其可迅速緩解喉頭水腫、解除支氣管痙攣、升高血壓,從而顯著降 低嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者的住院和死亡風(fēng)險、雙相嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率,加快患兒 恢復(fù)[1,12]。給藥途徑的不同影響血清中腎上腺素水平,其中以大腿中部肌肉注射 時血清中腎上腺素水平最高[7]。若有循環(huán)系統(tǒng)癥狀,在予以第 劑腎上腺素肌注 的同時需盡早液體復(fù)蘇(重復(fù)肌注腎上腺素時,為排除 AAI 裝置問題,建議換用

普通注射器)。出現(xiàn)難治性呼吸窘迫或低血壓時肌注腎上腺素可能無效,需盡早 靜脈注射腎上腺素(靜脈注射途徑可致嚴(yán)重心律失常,應(yīng)在有監(jiān)護條件下由經(jīng)驗 豐富的醫(yī)務(wù)人員操作,最好使用輸液泵靜脈輸注)。
2.2 AAI用于社區(qū)內(nèi)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療(條件性推薦,極低證據(jù))

AAI 中含有定量的腎上腺素,便于攜帶、使用方便;與普通注射器相比,

應(yīng)用 AAI 可縮短 70 s 的給藥時間并減少用藥錯誤;與預(yù)充式注射器(提前將一 定劑量腎上腺素抽入并保存于普通注射器)相比,雖然在用藥時間上無明顯差 異,但 AAI 應(yīng)用更方便[13]AAI 價格較貴,需保存在 20~25 °C的環(huán)境下,保存

不當(dāng)或過期會導(dǎo)致藥效降低甚至無效,需對患者進(jìn)行包括何時、如何使用和保 存、更換 AAI 的培訓(xùn)[14]。

EAACI 明確兒童 AAI 的絕對適應(yīng)證包括:既往發(fā)生過由食物、乳膠或氣傳 致敏原誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng);既往發(fā)生過運動誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng);既往發(fā)生 過特發(fā)性嚴(yán)重過敏反應(yīng);共存未控制的或中-重度哮喘和食物過敏;膜翅目毒液 過敏者(未經(jīng)治療且反應(yīng)不僅限于皮膚黏膜者,或再暴露風(fēng)險高者);兒童 歲 前有非常嚴(yán)重的皮膚受累(>50%體表面積,血清類胰蛋白酶基線水平>20 ng/mL 且有水泡者)。鑒于約 10%的患者對首劑腎上腺素反應(yīng)欠佳、AAI 裝置可能失靈 等,歐洲藥品管理局建議為患者開具 支 AAI(https:

//www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/adrenaline-auto- injectors)。

目前僅約 32%的國家具備 AAI 使用條件(我國僅臺灣地區(qū)有此裝置)[15],建議 有條件者購置 AAI,無條件者可用預(yù)充式注射器或含"1 mL 注射器+腎上腺素安 瓿+使用說明"的急救盒替代,并對自有裝置進(jìn)行針對性培訓(xùn)。
2.3 因不同AAI的數(shù)據(jù)不可互換,每支AAI產(chǎn)品均應(yīng)標(biāo)注藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)(強 推薦,極低證據(jù))

全球范圍內(nèi)共有 10 余個 AAI 品牌,不同品牌產(chǎn)品的原理、結(jié)構(gòu)、使用方法 不盡相同。現(xiàn)有產(chǎn)品的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)表明:不同廠家 AAI 的原理不同;不同 性別、體重、年齡患者皮下脂肪厚度不一及 AAI 針頭長度影響效能;同一品牌 AAI 在不同患者中使用時,患者血清中腎上腺素峰值及達(dá)峰速度也有差異[16]。提 供每支產(chǎn)品的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)有助于預(yù)測該產(chǎn)品的臨床有效性,并指導(dǎo)患者科 學(xué)選擇,故指南建議每種 AAI 均標(biāo)注藥代動力學(xué)數(shù)據(jù),以期做到精準(zhǔn)救治。

2.4 體重 7.5~25 kg 的兒童使用規(guī)格為 0.15 mg 的 AAI25~30 kg 及以上 的兒童使用規(guī)格為 0.3 mg 的 AAI,有嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險的青少年和成年人使用 規(guī)格至少為 0.3 mg 的 AAI(條件性推薦,極低證據(jù))

兒童的腎上腺素肌注劑量通常為 0.01 mg/kg,但目前尚無公開數(shù)據(jù)指導(dǎo)如 何在<15 kg 患兒中應(yīng)用。EAACI 自 2014 年建議 7.5~15 kg 的兒童使用規(guī)格為 0.15 mg 的 AAI 至今尚無不良事件報告[4];對 15~30 kg 的嚴(yán)重過敏反應(yīng)兒童的 研究發(fā)現(xiàn),規(guī)格為 0.15 mg 和 0.3 mg 的 AAI 在兒童體內(nèi)血藥濃度相似,但應(yīng)用 0.3 mg 劑量時更易出現(xiàn)心悸、頭痛和惡心[17]。歐洲各國對不同 AAI 產(chǎn)品在 25 kg 或 30 kg 患兒中的適用推薦不同,而兒童處于生長期,體重變化較快,輕度 藥物過量對無基礎(chǔ)疾病兒童并無重大風(fēng)險,因此本指南建議僅體重 25~30 kg 及 以上的兒童使用 0.3 mg 的 AAI,7.5~25 kg 的兒童使用 0.15 mg 的 AAI。對體 重>30 kg 的兒童和成人的研究發(fā)現(xiàn),與 0.3 mg 劑量的腎上腺素相比,0.5 mg 可達(dá)到更高的血藥濃度,但 0.3 mg 的劑量對大多數(shù)嚴(yán)重過敏反應(yīng)有效且腎上腺 素起效的具體血藥濃度尚不清楚[18]。因此,對于青少年或成人患者,EAACI 建議

使用規(guī)格為 0.3 mg 的 AAI,如果患者體重超重或發(fā)生過危及生命的嚴(yán)重過敏反 應(yīng),則考慮使用規(guī)格為 0.5 mg 的 AAI。體重<7.5 kg 有嚴(yán)重過敏反應(yīng)的嬰兒, 普通預(yù)充式注射器和劑量為 0.01 mg/kg 的腎上腺素可以用來替代 AAI。

關(guān)于肌注腎上腺素劑量的選擇,WAO 2020 指南建議依照年齡選擇,我國建 議則涵蓋前者和 EAACI 最新建議,從年齡和體重雙角度考慮,為臨床醫(yī)生和患

者提供了更加詳細(xì)的劑量參考(表 3)。

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肌肉注射腎上腺素的推薦劑量

嚴(yán)重過敏反應(yīng)有發(fā)生延遲反應(yīng)和雙相反應(yīng)的風(fēng)險,高危因素見表 4,有高 危因素者需延長留觀時間,其中表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)受損者留觀 6~8 h,伴有低血 壓者留觀>12~24 h[12]。EAACI 和 WAO 均未給出雙相反應(yīng)的具體治療方案,結(jié)合雙 相反應(yīng)發(fā)生機制和特點,我國專家建議有雙相反應(yīng)高危因素者留觀 6 h 以上, 若發(fā)生雙相反應(yīng),救治措施與初次發(fā)作時類似[8]。

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嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生后需延長留觀時間的高危因素

嚴(yán)重過敏反應(yīng)的長期管理

WAO 2020 指南明確提出個體化管理是有嚴(yán)重過敏反應(yīng)史(即使僅有 次發(fā) 作)患兒長期管理的一部分,但未進(jìn)一步詳述(我國建議亦為簡述)EAACI 最新 指南詳細(xì)列出了社區(qū)長期管理的要點(表 5),并對兒童個體化緊急救治計劃舉 例說明。

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嚴(yán)重過敏反應(yīng)高風(fēng)險人群的社區(qū)長期管理

3.1 對嚴(yán)重過敏反應(yīng)高風(fēng)險人群進(jìn)行系統(tǒng)、全面的培訓(xùn),以提高其對嚴(yán)重過 敏反應(yīng)的認(rèn)識,使其掌握 AAI 的使用。這是對 AAI 基本使用操作的補充內(nèi)容 (強推薦,低證據(jù))

完成 AAI 基本使用操作的培訓(xùn)后,再進(jìn)行系統(tǒng)全面的針對性培訓(xùn),可以協(xié) 助嚴(yán)重過敏反應(yīng)高風(fēng)險人群在緊急情況下成功識別并有效處置,提高患者信心 和生活質(zhì)量并減少焦慮。經(jīng)過 1~2 次面對面培訓(xùn),間隔 個月后,與未培訓(xùn)或 經(jīng)過視頻培訓(xùn)者相比,監(jiān)護人或患者仍對嚴(yán)重過敏反應(yīng)有較高認(rèn)識,并顯著降 低 AAI 的平均給藥時間(36 s 比 65 s)[6]。建議高風(fēng)險人群定期進(jìn)行包括如何規(guī) 避致敏原、識別嚴(yán)重過敏反應(yīng)和何時、如何使用腎上腺素等培訓(xùn),以面對面培

訓(xùn)為主。

3.2 使用抗組胺類藥物預(yù)防嚴(yán)重過敏反應(yīng)(不推薦亦不反對,極低證據(jù))

抗組胺類藥物起效(口服需 30 min)和達(dá)峰(>60~120 min)時間均較慢,僅 對蕁麻疹、瘙癢、水腫有效,對低血壓、氣道阻塞無效,且其可能掩蓋嚴(yán)重過 敏反應(yīng)的初始癥狀、降低醫(yī)護人員警惕性[11]。WAO 2020 指南、我國建議和

EAACI 建議一致不推薦緊急處理過程中應(yīng)用抗組胺藥,更不能替代腎上腺素, 但不反對作為輔助藥物應(yīng)用。

3.3 應(yīng)用抗蛇毒血清治療毒蛇咬傷時,同時予以腎上腺素皮下注射以預(yù)防嚴(yán) 重過敏反應(yīng)(條件性推薦,極低證據(jù))

毒蛇咬傷常見于在叢林/山區(qū)生活或工作者,抗蛇毒血清是主要治療方法, 嚴(yán)重過敏反應(yīng)是其不良反應(yīng)之一。WAO 2020 指南、我國建議均未對這一特殊情 況進(jìn)行闡述。在對>12 歲毒蛇咬傷患者研究時發(fā)現(xiàn),與安慰劑相比,預(yù)防性小 劑量皮下注射腎上腺素(0.25 mg)可顯著降低抗蛇毒血清引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng) 險(用藥 1 h 后降低 43%),氫化可的松和異丙嗪則無類似效果,且在腎上腺素 中加入氫化可的松可抵消腎上腺素的作用[19]。EAACI 因此建議應(yīng)用抗蛇毒血清治 療毒蛇咬傷時,同時予以小劑量皮下注射腎上腺素預(yù)防嚴(yán)重過敏反應(yīng),尤其是

在偏遠(yuǎn)山區(qū)、林區(qū)等不利開展急救或醫(yī)療資源匱乏地區(qū)。

3.4 學(xué)校政策需遵循指南,但還需更多研究來了解如何更好地在學(xué)校落實指 南和政策(條件性推薦,極低證據(jù))

學(xué)校作為兒童長時間生活學(xué)習(xí)的場所,校園內(nèi)食物源性嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病 例數(shù)遠(yuǎn)多于其他場所,科學(xué)的學(xué)校政策可以提高對嚴(yán)重過敏反應(yīng)的認(rèn)識、管理 和急救。但學(xué)校政策落實方面存在一定問題,如多數(shù)校園沒有全職醫(yī)護人員、 某些學(xué)生不配合定期培訓(xùn)和檢查等[20]。EAACI 并未提出具體方法,建議學(xué)校參照 我國建議,結(jié)合本校實際情況,將嚴(yán)重過敏反應(yīng)相關(guān)內(nèi)容編入應(yīng)急預(yù)案,提前 將含腎上腺素、注射器的急救包放在高風(fēng)險區(qū)域(如餐廳、操場);摸排嚴(yán)重過 敏反應(yīng)高危人群并制定個體化急救計劃;定期對教職工、學(xué)校醫(yī)務(wù)室人員進(jìn)行 培訓(xùn)。

針對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)

利用模擬訓(xùn)練和視覺提示標(biāo)識提高緊急情況下醫(yī)護人員對嚴(yán)重過敏反應(yīng)的 識別和處理能力(條件性推薦,極低證據(jù))。

  雖然醫(yī)療專業(yè)劃分日益細(xì)化,但不論哪一種專業(yè),診療過程中都有遇到嚴(yán)
重過敏反應(yīng)的可能,因此,有必要加強醫(yī)務(wù)人員的識別和救治能力。模擬訓(xùn)練

是一種成熟有效的教學(xué)模式,已在嚴(yán)重過敏反應(yīng)培訓(xùn)中逐步開展。模擬訓(xùn)練 時,使用視覺輔助流程圖可縮短腎上腺素給藥時間(97 s 比 152 s),降低診療 錯誤發(fā)生率(18.2%比 40.0%)[21]。視覺提示標(biāo)識是模擬訓(xùn)練中常用的輔助措施, 分為顏色標(biāo)識和圖文標(biāo)識,前者一般是指用不同顏色標(biāo)識提示疾病的輕重緩 急,后者一般包括相關(guān)疾病海報、診療流程圖、關(guān)鍵時間點或操作的標(biāo)識等, 通過視覺提示標(biāo)識可以提高模擬訓(xùn)練成效。建議醫(yī)護人員定期進(jìn)行嚴(yán)重過敏反 應(yīng)的模擬訓(xùn)練,因地制宜開發(fā)視覺提示標(biāo)識。

結(jié)語

EAACI 指南本次更新重點闡述社區(qū)急救,強調(diào) AAI 在院前急救的重要性, 為嚴(yán)重過敏反應(yīng)高風(fēng)險人群的長期管理和醫(yī)療人員培訓(xùn)提供循證建議。雖然本 指南與我國建議、WAO 2020 指南側(cè)重點不同,在某些細(xì)節(jié)上也略有差異,但三

者對嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床診斷和救治方案基本一致,建議臨床實踐中不必拘泥
于某一指南,應(yīng)綜合分析,結(jié)合本地實際情況,靈活使用有關(guān)指南,以更好地
對嚴(yán)重過敏反應(yīng)患兒進(jìn)行救治,對高風(fēng)險人群進(jìn)行長期管理。

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